探析《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中新冠肺炎中醫分期病機特點

高 遠，林 平，2，3*，邵巖峰，黃銘涵，2，5，黃小燕，林夢婷，何友成

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003；2.福建中醫藥大學脾胃優勢特色學科，福建 福州350122；3.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122；4.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州350108；5.湖北省宜昌市第三人民醫院“福建援鄂醫療隊”，湖北 宜昌443003）

2019 年底，湖北省武漢市發現不明原因的肺炎后，世界衛生組織將其命名為新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎）［1］。 新冠肺炎對中國乃至全世界造成巨大的影響，截至2020 年3 月6 日24 時，中國累計報告確診病例80 813 例［2］，其臨床確診主要依據病原學及胸部影像學檢查［3］。 縱觀《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行第一版至第七版，在試行第三版中開始出現中醫治療，闡述其病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”，并將其分為四個證型治療［4］；自試行第四版之后，則均未提及病機，但開始提出分期治療；第五、六、七版均為先分期，后分證型治療。

1 中醫認識

明代吳又可提出“癘氣”致病學說。 新冠肺炎病因明確，乃感受“疫戾”之氣而發，故中醫學病名為“疫病”。然而，同樣感染新冠肺炎的患者，有人發病迅速，而有人卻無明顯癥狀，說明此病病因雖相同，但人體內正邪相爭的情況對是否發病以及愈后有重要影響。 致病因素引起疾病一段時期的發生、發展及變化的機理，稱為“病機”，這里的“病”不僅指中醫學的疾病，更包括現代醫學的疾病［5］。 新冠肺炎因特異病原而發病，但其進展迅速，發病時間、發病地域、個體差異不盡相同，各期情況差異較大。

2 分期病機

目前最新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［3］將此病的中醫治療分為醫學觀察期、臨床治療期、恢復期三期治療，但未提及中醫病機特點。 臨床治療期中的危重型因患者處于生命危險狀態，較為特殊，故筆者將其獨立，與其余三期并列分析其病機特點。

2.1 醫學觀察期 正邪相爭，正虛邪戀。 醫學觀察期屬于曾經與確診患者或疑似患者有過接觸史，但尚未明確診斷的人群。 若患者正氣存內，邪不可干，則患者不發病，亦無相應臨床表現；若患者正氣不足，邪之所湊，其氣必虛，則“疫戾”之氣侵入機體，正虛邪戀，進而發病。 故此期患者主要病機特點為“正邪相爭，正虛邪戀”。

2.2 臨床治療期 濕毒侵襲肺脾，內生諸邪，正氣虛損。 臨床治療期指已確診的新冠肺炎患者，包括了國七版診療方案中的輕型、普通型和重型患者，是治療的關鍵時期。 輕型患者處于疫毒初起，出現惡寒發熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力等臨床表現；普通型患者處于疫毒內傳，或寒濕加劇阻肺，或入里化熱，邪毒閉肺，出現高熱、苔黃等癥，尚無呼吸困難、脈微欲絕等征象；重型患者出現氣促、氧飽和度下降、動脈血氧分壓與吸氧濃度的比值下降，嚴重者可發展為呼吸衰竭、休克、合并其他器官功能衰竭等危重型。 以上各型雖癥狀表現不同，但都是機體正氣對侵入機體的“疫戾”之氣抗爭所產生的表現，病位主要在肺、脾，可涉及心、肝、腎、胃、腸，病性為濕、毒、熱、痰、飲、瘀、氣虛等，病機特點歸納為“濕毒侵襲肺脾，內生諸邪，正氣虛損”，具體分析如下。

2.2.1 各家言機 此次新冠肺炎，劉清泉等［6］察其證候要素為濕、熱、毒、瘀以及氣虛。 仝小林等［7］強調此病病位在肺、脾，以寒濕傷陽為主，兼其他變證。楊道文等［8］認為病機為濕毒壅阻，氣機不暢。范逸品等［9］根據氣候及新冠肺炎患者癥狀表現，總結其病機特點為毒、燥、濕、寒、虛、瘀。 王玉光等［10］認為病位在肺、脾，病機特點為濕、毒、瘀、閉。 王怡菲等［11］對24 個省市自治區診療方案整理分析后得出：本病病位在肺，累及脾胃，病性以濕、毒、閉、虛為主，濕毒壅肺為主要病機。 《新型冠狀病毒肺炎中醫診療手冊》闡釋本病病機為“疫毒外侵，肺經受邪，正氣虧虛”，病性為“濕、熱、毒、虛、瘀”［12］。 綜合上述各家觀點，由此可得出，新冠肺炎病位首要在肺，涉及脾，病機特點以濕、毒為主，兼雜寒、熱、毒、瘀、虛。

2.2.2 以藥測機 國六、七版診療方案推薦清肺排毒湯，適用于臨床治療期患者，從其組方來看，治以解表、化濕、利濕、清熱、化痰、健脾、理氣等。 此外，筆者將國七版診療方案中輕型、普通型、重型包含的六個證型的推薦處方藥物進行歸納統計，發現使用中藥頻次≥2 次的中藥共17 味，包括：化濕藥蒼術、厚樸、草果、藿香；清熱解毒藥石膏、知母、連翹；發散風寒藥麻黃、羌活、生姜；止咳平喘藥葶藶子、杏仁；利水藥檳榔、茯苓；清熱涼血藥赤芍；清虛熱藥青蒿；調和諸藥甘草。 以中藥使用頻率推測新冠肺炎臨床治療期的病位首要在肺、 脾， 病性為濕、毒、熱、寒、水停、血瘀等。 見表1。

表1 國七版診療方案推薦處方中藥使用頻次及其比例（頻次≥2 次）

2.2.3 微觀辨機 《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》根據尸檢及組織病理觀察發現：新冠肺炎病變累及肺臟，使肺出現不同程度實變，見漿液、纖維蛋白滲出物，肺泡隔血管充血、水腫，肺組織出血、壞死、纖維化；累及心、肝、腎、食管、胃和腸管等變形、壞死；破壞免疫系統［3］。 中醫從微觀辨識，認為其病位主要在肺、脾，可累及心、肝、腎、胃、腸，新型冠狀病毒在與人體免疫系統抗爭中，造成濕、痰、飲、瘀等病理產物，表現的病性以實性為主，亦損傷正氣，虛實夾雜。

2.3 危重期 內閉外脫，陰陽失和。 國三版診療方案中出現的內閉外脫證在國四、五版中歸為重癥期，國六、七版稱之危重型，推薦處方均為人參、黑順片、山茱萸，送服安宮牛黃丸或蘇合香丸（國三版為紫雪散）。 危重期患者處于生命危險狀態，是機體與病邪做最后的抗爭，出現閉證和脫證兩種趨勢。 閉證為疫毒內熾，邪陷心包，表現為癲狂煩躁、甚則昏厥等癥狀；脫證為正氣欲脫，表現為手足逆冷、脈微欲絕等癥狀。 此期病機特點歸納概括為“內閉外脫，陰陽失和”，治療注重急則治其標，維持生命體征。

2.4 恢復期 肺脾虧虛，氣陰兩傷。 國四、五版分期論治中，恢復期只有肺脾氣虛證，推薦處方為六君子湯加減；國六、七版在此基礎上，增加氣陰兩虛證，推薦處方為生脈飲加減。 證是某一時間點病理表現的概括，病機則是一個時期的病變機理。 恢復期患者處于疫毒將除、正氣未復的時期。 還有患者經過激素、抗病毒等藥物或氣道切開、被動呼吸等治療后，除肺系癥狀外，往往還伴有乏力、納差等脾胃系統癥狀，其影像學、病原學指標亦尚未正常。 故此期患者病位在肺、脾，涉及肝、心、腎，病性以虛為主，病機特點主要為“肺脾虧虛，氣陰兩傷”，治療應立足于肺脾，益氣養陰。

3 展 望

縱觀中醫藥的發展歷史，其理論亦是在遇到諸多災難面前不斷完善。 新冠肺炎對于中醫藥界同仁們來說，雖是挑戰，亦是機遇。 而病機學說是中醫學的重要組成部分，隨著時間的推移，新冠肺炎會被更多中醫藥同仁們所認識與研究，對新冠肺炎病機的認識會越來越深入。 希望更多的中醫藥同仁們從更多的角度分析、總結其病機，為中醫藥治療新冠肺炎提供借鑒。