羊膜腔灌注術對羊水過少產婦胎兒臍血流和大腦中動脈參數的影響

張曉微

佳木斯大學宏大醫院，黑龍江省佳木斯市 154002

羊水過少妊娠是當前產科臨床常見一種癥狀，該癥狀發生率占到妊娠產婦的0.4%～4.0%，產婦臨床表現為妊娠中晚期羊水量<300ml[1-2]。臨床研究發現，羊水過少原因主要是產婦的胎盤功能減退、妊娠期用藥以及胎兒缺陷導致，臨床也存在部分羊水過少妊娠產婦的發生原因不明確[3-5]。臨床針對羊水過少產婦主要通過予以羊膜腔灌注治療，該治療方法對胎兒臍帶血液循環以及胎兒腦中動脈血流狀況均造成一定影響，研究以對比分析羊膜腔灌注術前后羊水過少產婦的羊水指數(AI)、胎兒臍血流參數、大腦中動脈參數的變化情況，探討進行羊膜腔灌注治療對于對羊水過少產婦的胎兒臍血流以及大腦中動脈的血流狀態影響。

1 資料與方法

1.1 基礎資料 納入2015年1月—2019年1月本院收治的400例羊水過少妊娠產婦作為本次觀察對象，隨機將患者分為對照組(n=200)與研究組(n=200)。納入標準：產婦入院行超聲檢查示AI<8cm，孕周23～33周，均為單胎妊娠。排除標準：合并胎膜早破產婦，治療前近期有利尿劑、鎮痛解熱藥以及ACEI降壓藥物用藥史者，產前進行侵入性診斷、G顯帶核型分析發現染色體疾病產婦，經超聲檢查存在出生缺陷胎兒。對照組產婦年齡25～27歲，平均年齡(30.2±3.8)歲；產婦治療前AI 0.5～6.3cm，平均AI(4.94±1.46)cm。研究組產婦年齡25～27歲，平均年齡(30.4±3.9)歲；產婦治療前AI 0.5～6.5cm，平均AI(4.92±1.53)cm。兩組基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組納入產婦均告知其進行羊膜腔灌注治療存在風險且取得產婦的知情同意權，研究內容經學術倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法：質量差采用儀器包括：東芝Aplio300型彩色多普勒超聲掃描診斷儀，超聲探頭頻率設置3.5MHz，配備使用電腦頻譜分析軟件包。治療前對產婦進行體溫測量，若體溫超過37.3℃則暫緩治療。治療前通過超聲檢查對兩組產婦AI、臍血流參數S/D與RI、大腦中動脈峰值流速MCA-PSV進行測量。術后再次對產婦上述指標進行測量與記錄。

1.2.2 治療方法：對照組予以傳統補液法治療，予以傳統靜脈補液治療，每日予以產婦補液生理鹽水1 000ml+平衡液1 000ml，以治療7d為1個療程，建議患者在治療期間多飲水，周期結束進行彩色多普勒超聲檢查；研究組予以羊膜腔灌注術治療。進行羊膜腔灌注時令產婦提前排空膀胱，術中行仰臥體位，進行常規消毒與鋪巾。經超聲檢查引導下治療，術中避開胎盤，選擇20G穿刺針進行羊膜腔穿刺，到達穿刺位點后抽取產婦羊水或予以試推注生理鹽水，見超聲檢查圖像出現雪花狀光點可確認穿刺針針尖處于羊膜腔內，予以灌注200～300ml的37℃林格氏液，控制灌注速度在20～30ml/min范圍，依據灌注阻力以及產婦腹脹感覺確定灌注液體量。本次納入產婦林格氏液灌注量為(272.3±43.3)ml。

1.3 觀察指標 (1)羊水指數測量方法。對產婦子宮4個象限最大羊水池的垂直徑線(cm)進行測量并對測量結果進行求和。(2)胎兒臍血流參數測量方法。將超聲探頭置于宮內胎兒的腹側對胎兒臍動脈的血流信號進行檢測，取≥5個無其他血流圖像遮蓋的舒張期末峰值、收縮期末峰值相同高度臍血流信號，測量S/D與RI水平。(3)MCA-PSV檢測。超聲檢查Willis環，分別于胎兒大腦中動脈起始端2mm處進行取樣，取聲束與血流呈<20°夾角，采集5個波形相同血流頻譜，測量其中最高峰值的血流速率。(4)觀察對比兩組產婦妊娠結局。

1.4 統計學方法 通過SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析處理，AI、S/D、RI以及MCA-PSV指標水平采用均值±標準差描述，兩兩比較行t檢驗，產婦妊娠結局對比行χ2檢驗；以P<0.05表示對比差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦治療前后指標檢測情況對比 研究組產婦均完成羊膜腔灌注術治療，結果發現，進行羊膜腔灌注術治療后產婦AI相比灌注前、相比對照組明顯升高，胎兒臍血流S/D與RI指標水平相比治療前、相比對照組明顯下降(P<0.05)；進行羊膜腔灌注術治療后胎兒MCA-PSV相比治療前、相比對照組升高，但差異未見統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 進行羊膜腔灌注術治療前后各指標變化情況對比

注：*相比對照組，P<0.05；#相比治療前，P<0.05。

2.2 兩組產婦妊娠結局對比 研究組成功分娩197例、對照組成功分娩183例，除外引產者，研究組產婦陰道分娩率相比對照組明顯更高，研究組新生兒窘迫、新生兒肺部發育不全及新生兒畸形率相比對照組明顯更低，組間差異存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦妊娠結局對比(n)

3 討論

羊水是一類胎兒宮內生存的附屬物，對于產婦而言，維持羊水量更利于宮內胎兒的肢體發育和生長，同時緩沖因宮縮對宮內胎兒造成的壓迫以及外力沖擊作用[6]。而隨著產婦宮內羊水量減少，可能導致胎兒窘迫以及新生兒窒息發生率升高。臨床予以羊水過少的產婦進行積極治療干預更有助于改善胎兒的預后結局。羊水過少妊娠與產婦母體因素、宮內胎盤發育、胎兒出生缺陷、胎兒腎臟組織異常等存在相關性。本文納入產婦均于術前進行羊膜腔穿刺G顯帶核型分析，排除染色體疾病影響，并排除出生缺陷胎兒。在生理結構上，胎盤以及臍帶是胎兒在宮內獲取營養以及氧氣唯一一種途徑，因此，胎兒臍血流是臨床用以判斷胎兒在宮內發育情況以及預后結局的重要監測指標。胎兒臍血流參數指標主要包括S/D與RI，均可反映胎兒臍帶以及胎盤循環狀況。臨床研究提示，臍血流S/D指標水平升高以及大腦中動脈S/D水平下降產婦羊水過少的發生率相對更高。在Akram[7]研究中，針對妊娠羊水過少孕婦進行檢測發現，胎兒腎動脈的RI水平顯著升高。當胎兒S/D水平升高，胎兒的宮內儲備能力降低，其全身血液將重新進行分配，此類胎兒往往需要減少對腎臟器官血液以維持其大腦等氧氣的供應需求。且當胎兒供血、供氧不足時，其體內的血液重新分布將導致腎血流量水平降低、降低腎小球灌注水平，胎兒的原尿生成受抑制，導致產婦羊水生成的速度跟不上羊水被羊膜上皮進行重吸收速率，導致產婦宮內羊水量水平降低。因此，羊水減少產婦臨床上常見胎兒出現生長受限、宮內窘迫以及胎死宮內等不良癥狀，導致圍產兒的預后狀況差。產婦羊水過少對胎兒的臍血流比值造成影響。同時，羊水過少胎兒由于缺乏羊水緩沖的作用，導致其臍帶血管內血流更易受到子宮外的壓力作用。臨床針對羊水過少產婦需予以有效治療干預，以提高其宮內羊水量。臨床針對羊水過少產婦可通過予以羊膜腔灌注治療。

本文對照組予以傳統補液法治療，研究組予以羊膜腔灌注術治療，研究組產婦羊膜腔灌注的林格氏液量為(272.3±43.3)ml。經灌注治療后，產婦宮內羊水量出現明顯升高，同時對比分析產婦羊膜腔灌注術治療前后指標變化發現，進行羊膜腔灌注術治療后產婦AI相比灌注前、相比對照組明顯升高，胎兒臍血流S/D與RI指標水平相比治療前、相比對照組明顯下降；研究組產婦陰道分娩率相比對照組明顯更高，研究組新生兒窘迫、新生兒肺部發育不全及新生兒畸形率相比對照組明顯更低，組間差異存在統計學意義；研究提示，羊水量增長可有效改善產婦胎盤臍帶血流循環狀況。產婦的羊水量充足，宮腔外圧力降低、臍帶受壓減少，胎盤臍帶循環得到改善。胎兒大腦中動脈是頸內動脈最主要的分支之一，其主要功能在于供應胎兒大腦半球內頂葉、額葉、島葉、顳葉、殼核、內囊以及蒼白球等部位血液，胎兒大腦中動脈是維持其大腦功能最主要的一條血管。陳海燕等[8]在其研究中發現，不良結局胎兒大腦中動脈的S/D值下降，S/D值可用于預測胎兒預后不良，且對于宮內羊水過少胎兒治療后情況好轉，或可觀察胎兒的MCA-PSV水平上升。研究進行羊膜腔灌注術治療后胎兒MCA-PSV相比治療前升高，但差異未見統計意義，考慮為MCA-PSV影響因素多，羊水量不作為MCA-PSV的主要影響因素。此外，研究羊膜腔灌注術治療對比傳統補液法治療發現，前者在改善產婦妊娠結局方面具有更明顯的效果。

綜上所述，對于宮內羊水過少產婦予以羊膜腔灌注治療可補充羊水，并降低胎兒臍血管的阻力，羊水量對胎兒MCA-PSV水平無明顯影響，羊膜腔灌注治療對于改善羊水過少產婦與胎兒的妊娠結局具有重要作用。