限制性液體復蘇應用于合并多發傷的中重型顱腦損傷患者效果觀察

王玉庭

河南省鶴壁市人民醫院急診科 458030

多發傷病情嚴重，致死致殘率高，近年來，隨著經濟水平的快速改變，合并多發傷的中重型顱腦損傷發生率日益增加，嚴重危及社會人群的生命健康。患者如不能得到及時有效治療，死亡率高達20%，其中>50%患者死于24h內的活動性出血[1]，及時有效地控制出血，改善機體血液循環，對于改善患者預后，提升患者生存率有著重要的臨床意義。液體復蘇是臨床上治療合并多發傷的中重型顱腦損傷患者的有效手段，但臨床上對于液體復蘇的補液量頗有爭議，本文旨在觀察限制性液體復蘇治療合并多發傷的中重型顱腦損傷的效果，以期為臨床診治提供可靠的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月我院收治的99例合并多發傷的中重型顱腦損傷患者作為觀察對象，經X線平片、CT、MRI等檢查符合合并多發傷中中重型顱腦損傷診斷標準[2]。排除藥物禁忌證，合并傳染性疾病，伴有腦部腫瘤者。將其隨機分為兩組：對照組49例，男31例，女18例；平均年齡(44.88±4.36)歲；平均GCS評分(5.93±2.31)分；平均休克指數1.11±0.31。觀察組50例，男30例，女20例；平均年齡(44.93±4.41)歲；平均GCS評分(5.96±2.36)分；平均休克指數1.13±0.29。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本文納入患者知情，且經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予傷情快速評估，依據ABS原則進行搶救，建立深靜脈通路，完善相關檢查，復蘇液體：高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(上海長征富民金山制藥有限公司生產，國藥準字H20070287)，復方乳酸鈉溶液(四川科倫藥業股份有限公司生產，國藥準字H20133170)，對照組給予積極性液體復蘇，早期進行快速液體輸入，中心靜脈壓維持在9～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，MAP維持基礎水平；觀察組給予限制性液體復蘇，中心靜脈壓維持6～8cmH2O，MAP維持在70～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，兩組患者均持續治療2d。

1.3 觀察指標 (1)凝血功能：分別采用乳膠凝集法及凝血儀檢測兩組治療前、后血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)及D-二聚體水平變化；(2)休克狀況：記錄并對比兩組治療24h后平均動脈壓(MAP)、血壓波幅及7d后格拉斯哥昏迷評分(GCS)；(3)預后：治療后隨訪3個月，記錄兩組預后良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡率，其中預后良好包括良好及輕殘，重殘、植物生存及死亡為預后較差，依據GCS評分對比，GCS評分4～5分判定預后良好，1～3分為預后較差。

2 結果

2.1 兩組凝血功能指標對比 兩組治療后PT、TT、APTT及D-二聚體水平均較治療前明顯降低，且觀察組降低效果更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組凝血功能指標對比

注：與治療前比較，△P<0.05;與對照組比較，▲P<0.05。

2.2 兩組休克狀況對比 觀察組MAP及血壓波幅均低于對照組，GCS評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組休克狀況對比

2.3 兩組預后對比 觀察組預后良好率90.00%(45/50)，高于對照組的73.47%(36/49)，差異有統計學意義(χ2=4.545 9，P=0.033 0<0.05)。

3 討論

交通事故、工傷事故、高空墜落等因素是導致合并多發傷中重型顱腦損傷的常見原因，具有并發癥多、傷重、多發、死亡率高的特點。大量失血是導致患者死亡的主要原因，機體由于大量失液、失血，引起微循環灌注不足、循環血量減少，進而導致機體組織器官缺氧缺血、臟器功能不足、休克等癥狀。休克早期，機體內代償機制能夠通過調節心跳血壓，保證機體重要臟器的血供，處于中期時，由于動靜脈短路開放，心排量、血量及血壓均明顯降低，后期因血管麻痹擴張的影響，灌注不足，血栓形成，促使彌散性血管內凝血的發生，最終引起組織器官功能衰竭，危及患者生命安全[3]。

補液是臨床上治療合并多發傷的中重型顱腦損傷的主要手段，其療效得到臨床一致肯定，常規補液以積極性液體復蘇為主，其能夠有效改善機體血液循環，調節血壓水平，但隨著在臨床應用時間的增加，其弊端逐漸顯現。臨床研究證實，早期積極復蘇，隨著MAP改變，靜水壓提升，顯著增加了患者的再出血率，同時促使血凝塊脫落，引起碳酸氫根離子缺乏、低體溫，最終導致酸中毒、低體溫、凝血功能障礙三聯征發生，進而提升患者死亡率[4]。對于合并多發傷的中重型顱腦損傷患者，糾正休克僅為治療目的之一，同時也應關注患者神經系統功能的改善，積極性液體復蘇能夠保證充足的腦灌注，對于顱腦損傷患者治療后神經功能有著較佳的益處，但是明顯的并發癥不建議應用于臨床。而過度的限制性液體復蘇雖能夠有效降低患者術后并發癥，提升患者生存率，但極易引起腦灌注不足，因此，對于合并多發傷的中重型顱腦損傷患者治療重點在于維持有效的腦灌注，同時最大限度地降低并發癥發生率。本文中將中心靜脈壓控制在6～8cmH2O，MAP水平維持在70～80mmHg，此時能夠保證患者的腦灌注維持在50～70mmHg，有效降低對機體內環境及血流動力學的影響，在糾正休克的同時，又能夠保證有效的組織灌注，避免繼發性腦損害的發生，改善患者病情，促進腦功能恢復。本文結果顯示，觀察組治療后PT、TT、APTT、D-二聚體、MAP、血壓波幅、GCS評分改善幅度均顯著優于對照組，且預后良好率明顯高于對照組，提示限制性液體復蘇能夠更為有效地改善患者凝血功能，糾正休克狀態，改善預后。臨床分析認為，限制性液體復蘇對血壓影響較小，有效減少血壓波動，糾正創傷性凝血病，促進血壓穩定，更利于降低顱內壓，控制腦水腫，進而提升治療效果，與國內文獻[5]研究結果一致。

綜上所述，限制性液體復蘇治療合并多發傷的中重型顱腦損傷效果顯著，有效改善患者凝血功能，糾正休克狀況，改善患者預后。