智障學生安坐行為訓練的個案研究
——基于神經平衡療法視角

區紹祥

（廣州市番禺區培智學校，廣東廣州 511450）

該研究擬從神經平衡療法的視角， 探討一名智障學生安坐困難的原因及其安坐行為的訓練方法、 訓練效果。

1 研究設計

1.1 研究對象

小佳，男，智力殘疾二級伴隨肢體殘疾三級，2012年5月出生，2019年2月至今就讀于廣州市某特殊教育學校。

1.2 研究方法

該研究采取單一被試A—B—M 實驗設計，具體包括基線期（A）、訓練期（B）、和追蹤期（M）3 個階段。 自變量為基于神經平衡療法的訓練方案。 因變量為安坐行為，包括入座反應速度和安坐持續時間：入座反應速度是用“個案與椅子之間的距離”除以“從教師發出指令到個案坐在椅子上的時間”。 例如，個案與椅子之間的距離為5 m（500 cm），從教師發出指令到個案坐在椅子上共用了10 min（600 s），則個案的入座反應速度為500/600=0.83 cm/s。 安坐持續時間是指個案坐在椅子上（屁股沒有隨意離開椅子）的時間。

該研究還采用《知覺-動作能力評量表（特教版）》（李寶珍，2017），分析小佳在課堂上出現安坐困難的原因；自編《安坐行為記錄表 第 周》，觀察記錄小佳在課堂上聽到指令后的入座反應速度和安坐持續時間。

1.3 研究過程

1.3.1 深入了解安坐困難個案

筆者通過隨堂觀察， 發現小佳在課堂上存在以下問題。

入學一個星期以來，小佳幾乎沒有坐在椅子上。當聽到老師的“坐好/坐到座位上/請回自己座位”指令時，他會異常緊張，雙手緊縮在胸前，雙腿成跪坐姿，并伴隨高頻的彈跳運動和大聲哭鬧； 當教師試圖采用肢體協助的方式讓他回到自己的座位時， 他的全身畏縮反應更嚴重，蜷縮著躺倒地上，同時伴隨更大聲的哭鬧；當教師組織其他學生玩游戲時， 他會在遠處一邊跪坐姿狀態下彈跳，一邊偷瞄其他學生的游戲。 另外，小佳雖然能獨立行走，但姿勢存在異常；當從站姿轉換為蹲姿時，他無法控制身體而向前撲倒。 總體來說，入學第一周，小佳幾乎不聽從教師的入座指令，僅在第3 天的單元主題課上偶然1 次“坐在”自己座位上，持續時間為1 s。

訪談家長后，筆者發現除吃飯外，小佳在家里基本不會坐到椅子上；當別人試圖給予肢體協助時，他的全身肌肉會緊張性畏縮反應； 經常利用大聲哭鬧來逃避任務，而且在哭鬧時任憑外界如何規勸都無效；父母曾試過大聲罵他、打他，但會引發他更強烈的對抗行為；最終，父母屈服，繼續放任他的行為。

筆者還使用《知覺-動作能力評量表（特教版）》，對小佳進行觀察評估。在評估期間，筆者試圖利用強化物和游戲活動，誘導小佳倒坐在擺位椅或楔形墊上，但未能成功；試圖利用強化物，誘導小佳從躺姿、站姿等姿勢轉換為本能地扶物高跪下來，也未能成功。在嘗試幫小佳進行肌肉張力分布情況等檢查時， 他強烈抵觸而不配合，全身肌肉出現緊張性畏縮反應而蜷縮在地上。

1.3.2 分析安坐困難原因

筆者發現導致小佳安坐困難的原因既有個人原因，也有學校和家庭原因。其中，在個人方面，小佳肌肉張力的異常影響其穩定的姿勢控制和姿勢轉換； 頻繁摔倒的生活經驗又加重他的知覺異常， 讓他容易產生心理不安全感。 在學校方面，對于小佳而言，他才剛入校，學校的一切都是陌生的。 在陌生的教室里，被陌生的人（教師）要求坐到陌生的椅子上時，小佳的緊張情緒就被引發出來，從而讓他做出“雙手緊縮在胸前，雙腿成跪坐姿，并伴隨高頻的彈跳運動”的反抗行為。 在家庭方面， 父母錯誤的管教方式讓小佳養成反制約逃避行為的習慣，結果在大人給予肢體協助（制約）時，他利用更強烈的畏縮反應來逃避大人的指令任務。

1.3.3 擬定基于神經平衡療法的訓練方案

首先，在基線期（A）的5 天期間，筆者和其他科任教師觀察記錄小佳在每節課的入座反應速度和安坐持續時間。 接著，該研究基于神經平衡療法，擬定以下訓練目標：訓練期（B）：為期10 周，小佳的安坐行為的入座反應速度達到30 cm/s 和安坐持續時間到達5 min（300 s）時，結束訓練介入。追蹤期（M）：為期5 天，小佳的安坐行為的入座反應速度和安坐持續時間能基本滿足課堂活動需要，維持在訓練期結束時80%水平以上，并有穩定持平或提高趨勢。

為了排除時間、地點、科目和教師等無關變量的干擾，該研究安排單元主題課和知動訓練課為訓練時間，同時通過錄像回放的方式觀察記錄小佳在單元主題課上的安坐行為表現。單元主題課為每天一節，每節40 min，固定由一位主教教師和兩位助教教師共同組織課堂活動（其中一位助教為筆者本人）。 主教負責發起“就坐”指令；筆者作為隨堂訓練的主要承擔者，負責利用對稱性緊張性頸反射（STNR 反射）原理，隨堂介入小佳聽到就坐指令后所產生的社會緊張性畏縮反應。 知動訓練課同樣為每天一節，每節40 min，筆者面對小佳進行一對一的抽離式個別訓練。

1.3.4 實施基于神經平衡療法的訓練策略

第一， 利用對稱性緊張性頸反射（STNR 反射）原理，隨堂介入小佳的社會緊張性畏縮反應。在小佳聽到就坐指令而產生社會緊張性畏縮反應、大聲哭鬧時，筆者立刻雙手抓住小佳的雙腳，改變小佳的姿勢，迫使他成倒掛狀態， 讓他在自我保護的本能中不自覺地雙手伸直撐地，頭向上仰。 同時，筆者平靜地旁白“放松，1、2、3、4、5……”。 當小佳放松全身肌肉而恢復常態肌肉張力時， 筆者把小佳放回到地面上， 再次發出就坐指令。倘若小佳再次發生社會緊張性畏縮反應、大聲哭鬧時， 筆者繼續如上述般介入， 直到小佳自己坐到椅子上。至于小佳安坐在椅子上的持續時間，剛開始時筆者只需要他持續1 s，然后慢慢進行延長。

第二，基于神經平衡療法原理，實施抽離式知覺-動作訓練。 每節知動-訓練課大體包括3 個部分，分別是暖身活動、訓練活動、結束活動。 暖身活動以兒歌律動方式為主，一方面通過兒歌，營造輕松、愉快的上課氛圍；另一方面通過律動（拍拍、壓壓、捶捶）動作，增加學生的感覺輸入。 訓練活動需參考小佳的短期訓練目標，創設有意義的訓練活動；根據小佳的能力和學習特點提供有效的提示方式，使小佳能夠理解老師的要求。例如，為了增強骨盆、臀、背部伸直的能力，筆者使用食物、玩具等誘導學生，并利用動作示范促使學生做出扶物高跪姿持；為了增進聽覺記憶、語言理解及指令聽從能力，筆者發出簡單明確的指令，訓練學生跪走去拿物品。結束活動主要以整理教具為主。教師通常以口語結合手勢提示的方式， 要求小佳把零散的教具放一個籃子里，并把籃子放在指定位置。此活動不僅可以預告學生該節課即將結束，還可以訓練學生指令聽從的能力。

1.3.5 評估基于神經平衡療法的訓練效果

筆者采取回放錄像的方式，觀察、記錄小佳在單元主題課的安坐行為情況，使用“入座反應速度”和“安坐持續時間”兩個指標，評估基于神經平衡療法的訓練效果。在訓練期，至少入座反應速度的3 個點達到25 cm/s，同時至少安坐持續時間的3 個點也到達5 min（300 s）時，本研究才進入追蹤期。追蹤期的記錄方法和內容與訓練期相同。

2 結果與分析

2.1 小佳入座反應速度的變化

圖1 的結果顯示，在基線期，小佳基本不肯入座，所以反應速度基本為0。 隨著倒掛訓練及知覺-動作訓練的開展，剛開始，小佳的入座反應速度緩慢上升，在1 cm/s 附近徘徊。 到了第5 周，小佳的入座反應速度快速上升。進入第8 周后，小佳的入座反應速度一直約為30 cm/s。 撤除倒掛訓練及知覺-動作訓練后，小佳的入座反應速度雖然略有波動， 但基本保持在30 cm/s 以上。只要教師發出安坐指令，小佳基本立即朝著椅子方向移動。 可見，基于神經平衡療法的倒掛訓練和知覺-動作訓練能有效提升智障學生的入座反應速度。

圖1 小佳入座反應速度的訓練成效曲線圖

2.2 小佳安坐持續時間的變化

從圖2 可以看出，在基線期，小佳基本不肯入座，所以安坐持續時間基本為0 s。 當筆者實施倒掛訓練和知覺-動作訓練后，在第5 周，小佳的安坐持續時間已經從0 s 提高為35 s。 在整個訓練期，小佳的安坐持續時間不斷提高。到了訓練快結束的第13 周，小佳的安坐持續時間已經達到330 s，即約5 min。 在追蹤期，小佳的安坐持續時間與訓練期的時間差異不明顯，能保持在300 s 以上。 可見，基于神經平衡療法的倒掛訓練和知覺-動作訓練能有效延長智障學生的安坐持續時間。

圖2 小佳安坐持續時間的訓練成效曲線圖

3 結論與建議

3.1 基于神經平衡療法的知覺-動作訓練能有效改善智障學生的安坐行為

穩定的動作控制是兒童進行探索學習的重要基礎。當學生能穩定地控制動作時，他才可能更放心地關注和探索外界事物。知覺-動作訓練增加學生屈曲本體覺的輸入，平衡過高的伸直張力，從而使學生的感知覺更穩定，持續安坐更長時間。

3.2 基于神經平衡療法的倒掛訓練能有效改善智障學生的安坐行為

在倒掛訓練時， 學生出于自我保護的本能而抬起頭，帶動雙手伸直撐地。 這樣讓學生“主動”調整姿勢，能主動消除他的社會緊張性畏縮反應。 持續的“主動”改變，誘發良性的感知覺產生，讓學生明白：執行指令是安全的。 慢慢地，學生可以快速響應老師的就坐指令。

3.3 基于神經平衡療法的安坐行為訓練建議

首先，重視誘導技術的運用。無論是隨堂訓練還是抽離訓練，在訓練初期，我們均需要優先使用強化物或活動誘導學生，以便消除學生的心里不安全感。 其次，重視動作-知覺相互促進的原理。當學生存在比較明顯的反制約逃避行為時， 我們可以使用倒掛式的肢體協助方式，讓學生保持在正確的姿勢，進而帶動學生產生正確的感官知覺。 倒掛狀態下的“伸直雙手、 后仰脖子”，能替代學生因強烈的畏縮反應而卷縮身子，并保持一定時間，以此產生正確的感官知覺。