通腑活血方對術后早期炎癥性腸梗阻患者的療效及血清炎癥指標的影響▲

王 瑤 孫建飛 謝世瑞 陳學峰 孟昕珂

(1 陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，咸陽市 712046，電子郵箱：18292989925@163.com；2 陜西中醫藥大學附屬醫院普外一科，咸陽市 712000 )

術后早期炎癥性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是外科診療過程中常見的并發癥，多見于手術后兩周內，其臨床表現主要有腹脹、惡心和(或) 嘔吐、經口進食困難、腸鳴音減弱(或消失)、肛門排氣和排便延遲等，增加患者術后鎮痛需求，延緩切口愈合，延長住院時間，增加再次手術的概率，有可能惡化醫患關系[1]。目前西醫多采取禁食、腸胃減壓、抗感染、糾正水電解質及酸堿失衡，使用生長抑素、腎上腺皮質激素等治療EPISBO[2]，但由于EPISBO的成因復雜，多為醫源性疾病，西醫治療效果不理想[3-4]，因此，如何積極、有效治療EPISBO患者，是臨床亟須解決的重要課題[5]。中國傳統醫學認為，EPISBO屬于“腹脹”“腹痛”“腸結”等范疇，其發生主要與脾胃、大小腸功能失常有關，認為“胃以降為和，腑以通為補”，若胃失去了升降功能，腑氣不能通順，則胃腸道傳導功能失去調節，導致痛、吐、脹、閉等癥候。因此應該在現有病機的基礎上著重對“氣滯血瘀”的認識，治療上采用“通里攻下，活血化瘀”治法。通腑活血方是陜西中醫藥大學附屬醫院普通外科多年臨床經驗用方，在EPISBO治療中取得了顯著的臨床療效。本研究觀察通腑活血方對EPISBO患者臨床療效及血清炎癥指標的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3月至2019 年1月期間陜西中醫藥大學附屬醫院普通外科收治的118 例EPISBO患者為研究對象，EPISBO的診斷參照《外科學》[6]中的相關標準：(1)近期有腹部手術病史；(2)發生在術后1周左右，主要癥狀有腹脹、有或無腹痛、嘔吐、有少量或無排氣排便等；(3)查體可有腸蠕動，腹膨隆，輕度壓痛，叩診多實音，無腹膜刺激征、腸鳴音亢進等表現；(4)雖然有腸梗阻的典型癥狀，但發生絞窄的可能性較低；(5)輔助檢查：直立位腹部平片可見多個腸拌內含有氣液面，可有腸腔積液的現象；腹部CT提示病變區域腸壁水腫、增厚。納入標準：(1)符合EPISBO的診斷標準；(2)年齡18～75歲，男女不限；(3)生命體征基本正常；(4)單純性腸梗阻，不完全性腸梗阻；(5)術后一度出現排氣排便，恢復飲食后再次出現腸梗阻癥狀者；(6)無手術指征，且患者同意行保守治療者；(7)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)絞窄性腸梗阻、完全性腸梗阻患者；(2)腸扭轉、腸套疊、術后吻合口狹窄、腫瘤導致的占位、腸絞窄等原因引起的腸梗阻患者；(3)患有嚴重心、肺、肝、腎等各系統疾病患者；(4)同期采用其他中藥治療影響療效判斷者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各59 例，其中對照組中男性32例，女性27例，年齡(47.6±17.4)歲；手術類型：胃部手術16例，肝膽手術10例，結腸手術11例，疝修復術8例，其他腹部手術14例，手術時間(3.6±1.7) h；觀察組中男性34例，女性25例，年齡(47.1±17.9)歲，手術類型：胃部手術15例，肝膽手術11例，結腸手術12例，疝修復術9例，其他腹部手術12例，手術時間(3.7±1.3)h。兩組患者的性別、年齡、手術類型、手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經陜西中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審查批準。

1.2 方法 對照組患者在常規治療基礎上給予生長抑素治療，常規治療包括腸胃減壓、糾正水電解質紊亂和酸解失衡、預防感染等；對照組給予連續靜脈滴注生長抑素(海南雙成藥業股份有限公司，國藥準字：H20067476)治療，0.25 mg/h。觀察組患者在對照組治療的基礎上給予加用通腑活血方口服(或胃管給藥)和灌腸治療。通腑活血方藥物組成：大黃8 g，芒硝15 g，厚樸10 g，丹參20 g，紅花 10 g，赤芍15 g，三棱10 g，莪術10 g。所需處方均由陜西中醫藥大學附屬醫院制劑中心統一購買、制備和質量控制。將每劑藥煮沸2次，混合藥液后60℃旋轉蒸發濃縮為免煎顆粒，每袋中含有8 g生藥。口服(或胃管)給藥時將兩袋通腑活血方用50 mL溫水沖服，2次/d；灌腸時將兩袋通腑活血方溶于100 mL溫水中，腸內保留4 h，2次/d。兩組療程均為7 d。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療后首次排氣時間、首次排便時間、腹部癥狀緩解時間及腸鳴音恢復時間；腹部癥狀緩解時間采用腸胃癥候評估量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)[7]與腸易激綜合征癥狀量表(Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Scale ，IBS-SSS)[8]綜合評估。(2)比較兩組患者入院時及治療7 d后血清白細胞介素6(interleukin 6,IL-6)，腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α) 和C反應蛋白(C-reactive protein,CRP) 水平，采用酶聯免疫吸附法進行檢測。

1.4 療效評價 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]標準進行療效評價。臨床治愈：中醫證候積分減少≥75%；好轉：中醫證候積分減少30%～<70%；無效：中醫證候積分減少< 30%。總有效率=(臨床治愈+好轉)例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腸道功能恢復情況比較 治療后觀察組的腹部癥狀緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次通氣及排便時間均短于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者腸道功能恢復情況比較(x±s，d)

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α及CRP 水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的血清IL-6、TNF-α及CRP 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平比較(x±s)

組別nCRP(mg/L)治療前治療后t值P值對照組5933.57±6.5120.48±4.0524.350<0.001觀察組5932.81±6.7717.53±4.3247.284<0.001 t值-0.622-3.827P值0.536<0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率為89.83%(53/59)，高于對照組的74.57%(44/59)(χ2=4.692，P=0.030)。

3 討 論

腹部手術后發生腸梗阻的成因復雜[3，10]，目前認為主要與腸管長期暴露操作、手術剝離面廣、異物存留、手術創傷、應激、腹腔內炎癥、神經體液因素及藥物因素等導致腸壁水腫、增厚(或閉塞),漿膜面出現滲出、腸管間出現粘連或腸管動力發生障礙有關[11]。腹部或盆腔手術后發生腸梗阻的概率可高達62.8 %[12]，若不進行及時、有效的治療，將嚴重影響患者胃腸道功能的恢復與疾病的預后，甚至加劇不良醫療事件的發生[13]。目前保守治療是臨床治療EPISBO的首選方法，普遍采取對癥處理，生長抑素可有效抑制消化液分泌、減輕腸道炎癥反應[14]，當病情無任何緩解或進一步加重時，才考慮手術治療，然而現有的保守治療方法療效仍不滿意。近年來，中醫藥學者對EPISBO有了進一步認識，在“六腑以通為用”的指導原則下，治以通里攻下、行氣消滯，破血逐瘀。研究表明，中西醫結合治療能有效降低細胞炎癥因子水平，明顯減輕腸壁炎癥反應，加快腸梗阻患者的康復速度[15-16]。

通腑活血方是依據經方“大承氣湯”加減化裁而來的經驗方。現代藥理學研究表明，大承氣湯能增強胃腸平滑肌收縮能力，改善內臟的血流量及梗阻腸管的缺氧現象，有效保護腸黏膜屏障；同時具有良好的抗菌、抗炎效果，抑制、清除腸道內細菌，減少炎癥介質釋放，增強機體免疫，可改善患者術后的腸蠕動遲緩現象[17-18]。中醫認為，在腹部手術過程中難免有離經之血殘留腹腔，這在中醫亦屬于“蓄血”范疇[19]。通腑活血方就是在大承氣湯的基礎上經過多年臨床經驗總結而來，其側重于通里祛瘀行氣活血，在治療早期術后炎癥性腸梗阻方面療效顯著。方中大黃清熱解毒、涼血止血、活血化瘀、瀉下通淋，芒硝軟堅瀉下、清熱消腫，二者共為君藥；臣藥厚樸行氣消脹、燥濕去機，又防大黃之寒涼，丹參活血祛瘀、涼血止痛、除煩滿；再輔以紅花、赤芍活血祛瘀止痛，三棱、莪術破血逐瘀、行氣止痛，共為佐藥。8味中藥共同組成通腑活血方之通里祛瘀、活血行氣之功效，使腸道通暢，脹滿消除，瘀血祛除。研究發現，通腑活血方可以改善術后腸粘連的發生，有效減輕腸管擴張程度，緩解腸管水腫，加快腸道功能恢復[20]。劉建成等[21]研究表明，中藥方灌腸聯合西醫治療EPISBO患者療效顯著，且中藥灌腸聯合西醫治療腸梗阻的療效優于單純西醫治療[22]。

本研究結果顯示，觀察組治療后腹部癥狀緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣和排便時間均短于對照組，臨床總有效率高于對照組(均P<0.05)，提示在西醫治療基礎上給予通腑活血方口服及灌腸，可明顯縮短EPISBO患者腸道梗阻時間，提高臨床療效。研究表明，血清IL-6、TNF-α、CRP均參與炎癥因子介導的腸道黏膜損傷[23]。IL-6是由T淋巴細胞分泌的促炎性細胞介質，參與機體急性炎癥過程，被認為是一種炎癥狀態的標志；TNF-α可以誘導炎癥加重，使腸道黏膜屏障進一步受損；CRP是全身性炎性標志物，具有超高敏感性，炎癥早期即有高表達[24]。本研究結果顯示，治療后兩組患者的血清IL-6，TNF-α和CRP水平均低于治療前，且觀察組患者均低于對照組(均P<0.05)，說明通腑活血方可明顯降低EPISBO患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平，從而減輕炎癥狀態。

綜上所述，通腑活血方口服和灌腸輔助治療EPISBO能明顯緩解患者的臨床癥狀，降低血清IL-6、TNF-α和CRP水平，值得臨床推廣。