CBE教學法聯合多學科協作的教學模式在鼻咽癌臨床教學中的應用▲

張 菁 宮 晨 李定宇 李建軍 吳穎星 楊 曦 陳 歆

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院1 腫瘤科，2 放射科，3 耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北省武漢市 430030，電子郵箱：zjiris@163.com；4 廣西醫科大學第一附屬醫院老年病學內分泌代謝病區，南寧市 530021)

鼻咽癌在我國南部發病率較高，是常見的頭頸部惡性腫瘤。由于鼻咽癌解剖結構復雜，教學對象在影像學資料閱片、精準分期和確定診療計劃的學習上存在困難，傳統的灌輸式教學模式已不能滿足鼻咽癌臨床教學的需求。以能力為基礎的教育(competency-based education,CBE)是以能力培養為中心，圍繞所要求的技能來組織教學的方法[1-4]。該法強調以所需的能力為核心，教學的目標是使受教育者具備從事某一種職業所必需的能力，目標具體，針對性強[5-6]。研究顯示，CBE的應用能使學生很快掌握所需的知識，并在短期內提高相關技能[7-8]。近年來，CBE教學法在醫學教育中越來越受重視，已有研究者就其在相關專業領域的應用展開了研究[9-10]。我科根據美國國立綜合癌癥網絡頭頸部腫瘤臨床實踐指南及國內外鼻咽癌的分期和診療指南規范[11-13]，聯合耳鼻咽喉頭頸外科、腫瘤科放療中心、影像科的教學人員，在多學科協作(multidisciplinary team,MDT)的基礎上，將CBE聯合MDT的教學模式應用于鼻咽癌臨床教學中，取得了滿意的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月至2019年6月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科接受住院醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”)的48名學員為研究對象。所有規培學員均為臨床醫學本科畢業后的臨床醫師，采用隨機數字表法隨機分為對照組和研究組，每組24人。其中對照組年齡(23.50±0.72)歲，男性14名、女性10名，前期理論課程考核成績為(78.75±5.46)分；研究組年齡(23.38±0.65)歲，男性15名、女性9名，前期理論課程考核成績為(78.58±4.98)分。兩組學員的年齡、性別及前期理論課程成績等資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教材和教案：兩組學員的教學內容均按照國家衛生計生委《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》(2014年)[14]制定。授課內容參考《腫瘤放射治療學》[15]《影像解剖學》[16]《耳鼻咽喉頭頸外科學》[17]，同一相關內容由同一教師授課。所有帶教老師均為工作滿6年以上的高年資主治醫師或副主任醫師，所用教案均由耳鼻咽喉頭頸外科、腫瘤科及放療中心、影像科教研室共同制定。對照組施行傳統教學法，研究組采用CBE聯合MDT教學法。

1.2.2 對照組教學模式：采用傳統的課堂授課形式進行教學，并結合具體案例及影像學資料進行授課，內容主要包括：放射科醫師講解頭頸部解剖與影像，耳鼻咽喉頭頸外科講授外科治療內容(包括活檢與手術)，腫瘤科及放療中心醫師講述鼻咽癌腫瘤靶區、淋巴結靶區及危及器官的勾畫原則及劑量設定、化療及姑息治療等。

1.2.3 研究組教學模式：進一步將研究組分為4組，每組6人，各設1名小組長，以方便成員之間進行討論交流和教師輔導。教學模式具體實施過程如下。(1)課前準備：教師基于CBE理論、教學目標和教學內容，制定具體教學方案，并向規培學員介紹學習后需具備的基本能力。囑咐學員進行課前預習，查閱相關教材及文獻，以了解學習內容的重點、難點。小組成員之間也可進行討論交流，對有困惑的地方進行記錄，帶著問題接受教師授課。(2)課堂授課。授課大綱、授課內容、重點及難點、授課形式等關鍵內容與對照組一致。并選擇2例鼻咽癌患者(1例為初治無遠處轉移的病例，1例為局部復發的病例)，由耳鼻咽喉頭頸外科、腫瘤科及放療中心、影像科專科教師模擬真實MDT討論過程，初治無轉移的病例治療以放療為主，局部復發的病例治療以局部手術及全身鞏固治療為主。(3)臨床實踐授課。耳鼻咽喉頭頸外科教師選擇局部復發的鼻咽癌患者，向學員介紹復發患者既往診療經過，查看影像學資料，明確復發部位及病灶大小，講解手術適應證、禁忌證和并發癥，并觀看手術錄像。腫瘤科和放療中心的教師選擇已進行放療定位的鼻咽癌患者，向學員介紹該患者的臨床癥狀及體征、前期治療情況，并囑學員查看患者治療前后的影像學資料(MRI或CT片)，在相關軟件上進行靶區勾畫(包括危及器官、腫瘤靶區和淋巴結靶區)，學員進行觀摩。學員在臨床實踐授課中遇到問題可隨時提問，以此加深對相關知識的理解和認識。(4)課后自學與討論。學員在課后需自學以鞏固授課內容。各小組選擇1例鼻咽癌患者，學員分別扮演不同專科醫生，提出該專科的診治意見，小組長歸納總結并提出問題，最后由教師進行糾正指導、答疑和總結。

1.3 教學評估 (1)教學結束后，由上述專科教研室根據教學大綱要求統一命題考試，包括理論考試、閱片考試和技能考試，總分100分。其中理論考試共50分，包括選擇題、名詞解釋、問答和病例分析；閱片考試20分，包括MRI和CT各1例；技能考試30分，即鼻咽癌靶區勾畫實際操作考試。(2)考試后采用自制調查問卷對兩組學員進行教學滿意度調查，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個選項進行評價。同時發放自制問卷評價教學效果，包括提高理論知識的掌握、提高自學能力、提高學習興趣、提高學習主動性和積極性、提高分析和解決問題的能力、提高臨床技能、提高臨床思維能力等，按非常贊成、贊成、一般、不贊成、非常不贊成進行5級評價，贊成率(%)=(非常贊成+贊成)人數/總人數×100%。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員的考試成績比較 研究組學員理論考試、閱片考試、技能考試及總成績均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組學員考試成績比較(x±s，分)

2.2 兩組學員的教學滿意度比較 研究組學員的教學滿意度優于對照組(z=2.710,P=0.007)，見表2。

表2 兩組學員教學滿意度比較[n(%)]

2.3 兩組學員對教學效果的贊成率比較 研究組學員對提高理論知識的掌握、提高自學能力、提高學習興趣、提高學習主動性和積極性、提高分析和解決問題的能力、提高臨床技能、提高臨床思維能力這7個方面的教學效果的贊成率均高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組學員對教學效果的贊成率比較[n(%)]

3 討 論

鼻咽癌涉及復雜的解剖結構，不同臨床分期患者的診療策略和預后不同。鼻咽癌的診療需要耳鼻咽喉頭頸外科、腫瘤科、放療科、影像科等學科的積極參與。MDT能最大限度地整合各科資源，開展跨學科協作，針對某一種或某一系列疾病患者的診治方案進行討論，從而制定出科學、合理、規范、個體化的治療方案，提高診療效率及診治水平，使患者獲得最大受益[18-19]。我院在鼻咽癌的規范化診療過程中已開展MDT模式，特別是對局部或區域復發的鼻咽癌患者，各專科應就采用手術還是再程放療進行局部挽救性治療進行評估，同時判斷是否需聯合全身治療；對于一般狀況極差的患者，考慮姑息性治療。我院在鼻咽癌臨床教學中也采用MDT的教學模式，由各相關專科教師分別授課，避免單一學科授課引起的片面性和局限性。各專科教師在教學過程中更多地體現了疾病在本專科中的診治原則和特色，但并不擅長其他專科的治療。如耳鼻咽喉頭頸外科更擅長外科治療的相關內容，腫瘤科著重講述鼻咽癌的分期、放療、化療及姑息治療，而放射科則詳細介紹頭頸部解剖與影像特點等。學員在學習過程中充分尊重各學科的建議，融合各學科知識，思考各學科的聯系和差異，從而更好地把握手術、放療、化療的適應證，培養臨床思維能力。在實施過程中，MDT教學主要體現在兩個方面：第一，課堂授課中，各專科教師模擬真實MDT討論過程，使學員能夠學習各學科診治鼻咽癌的“專科”策略；第二，在討論環節，學員分別扮演不同專科的醫生，通過學習閱讀教材、指南和相關文獻的內容，提出該專科的診治意見，并由小組長歸納總結最佳診療方案，從而促進學員對各專科知識的融會貫通，提高臨床思維能力。

CBE教學模式注重個性化教學，重點強調的是能力的學習、培養、提高，以培養應用型、技能型人才為目標[20-21]。CBE 教學區別于傳統的以理論授課為基礎、以教師為主導的教學模式，著眼于需要培養和達到的技能進行課程設計；突出強調學生的主體性，重視實際應用，增加實踐比重，并以實際問題的解決能力為主要考評手段[22-23]。在以MDT為基礎的鼻咽癌臨床教學中引入CBE教學法，著重于對能力的培養。耳鼻咽喉頭頸外科在實踐授課中結合病例分析手術指征，并通過觀看手術記錄的方式加深學員對手術的體會，將影像轉化成肉眼所見的“大體觀”，使學員對解剖結構有立體的概念，而不僅僅是簡單的死記硬背。腫瘤科及放療中心進行靶區勾畫展示，不僅進一步加深了學員對解剖和影像的理解，對放療的實施也有了直觀具體的感受。同時，放射科對各個結構和器官的影像學特點進行了詳細地講解，學員的閱片能力有了明顯提高，基于影像的分期和診療也有了更準確的把握，不再是死板的掌握病例或因缺乏實踐而很快遺忘相關理論知識。本研究結果顯示，研究組學員理論考試、閱片考試、技能考試及總成績均高于對照組，教學滿意度優于對照組，對提高理論知識的掌握、提高自學能力、提高學習興趣、提高學習主動性和積極性、提高分析和解決問題的能力、提高臨床技能、提高臨床思維能力這7個方面的教學效果的贊成率均高于對照組(均P<0.05)，這提示CBE 聯合MDT的教學模式，可將理論與實踐有機地結合起來，尤其注重臨床技能的培養，使學員的理論知識掌握、閱片能力和臨床技能明顯優于傳統教學法，且在教學過程中CBE聯合MDT組的學員學習興趣更濃、學習更加積極主動，提高了臨床思維能力和教學效果。

CBE 聯合MDT教學相輔相成，促進學員的理論知識轉化為真正的臨床能力，但在實施過程中也存在一定的缺點和困難[24]。首先，該聯合教學模式教程長，教學規模不宜過大，不太適合大規模授課的本科教育。另外，這種教學方式對教師提出了更高的要求，教師不僅要根據教學目標設計教學方案，在大量的實踐和練習過程中還需參與輔導，并根據學生的層次和能力不同而因人施教。同時，教師還需要把控課堂節奏，維持課堂秩序。由于學生反饋的問題往往缺乏共性，教師還需要花費更多時間進行指導。而學生在長時間的教學過程中，要投入大量的時間和精力進行課前預習、討論交流，可能造成部分學生難以適應，且增加學習“負擔”。在滿意度調查中，研究組有1位學員對該教學模式表示“不滿意”，原因主要是聯合教學模式加重了學習負擔。

綜上所述，CBE聯合MDT教學法應用于鼻咽癌的臨床教學可取得較好的效果。在傳統教學的基礎上，可將該法更廣泛地應用于臨床教學中，以提高學生和醫師的臨床技能和臨床思維能力，培養更全面的醫學人才。但本研究對象在入組時并未設置嚴格的納入和排除標準，因此今后還需要納入更有代表性的研究對象、開展更大樣本量的研究探討。