丙氨酸-谷氨酰胺腸外營養支持治療慢性阻塞性肺病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果觀察

何永鴻 王宋平

(西南醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥一科，四川省瀘州市 6460000，電子郵箱：1007175340@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見疾病，主要臨床特征為不可逆性氣流受限導致肺通氣與換氣功能的持續降低。據世界衛生組織統計，COPD的疾病經濟負擔已居全球的第5位[1-2]，給患者家庭、社會帶來沉重負擔。COPD患者常出現營養不良，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者。谷氨酰胺是組織間氮載體，也是蛋白質合成因子的主要成分，在營養、代謝支持中起到關鍵作用[3]，而AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者谷氨酰胺消耗較多，平時飲食的攝入量不足以滿足患者的機體需要[4]。有研究結果顯示，補充谷氨酰胺可以增強COPD患者免疫功能[5-6]，但補充丙氨酸-谷氨酰胺對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果如何，目前鮮有文獻報告。本研究探討丙氨酸-谷氨酰胺腸外營養支持治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3 月至2019年3月在西南醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥一科首診為AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的80 例患者作為研究對象。納入標準：患者需符合COPD診治指南[1]中對COPD、AECOPD、呼吸衰竭的診斷標準。排除標準：年齡>80歲，患有肺部及其他系統的腫瘤，活動性結核，糖尿病，多器官功能衰竭、惡病質、自身長期營養不良等影響營養和代謝相關的疾病，以及呼吸系統其他的基礎疾病或慢性疾病的患者。采用隨機數字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組40例。治療期間，對照組有1例患者死亡，只有39例患者完成整個研究過程。其中研究組男性21例，女性19例，年齡(67.2±5.5)歲，對照組男性21例，女性18例，年齡(68.6±4.6)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，患者本人或委托人均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予常規基礎治療，包括抗炎、抗感染、鎮咳、氧氣吸入、維持內環境穩定、肺功能康復等，據病情需要予以呼吸機輔助無創或有創通氣治療。研究組在此基礎上，將100 mL丙氨酸-谷氨酰胺(四川科倫藥業股份有限公司生產，國藥準字：H20043702，規格：100 mL，20 g)加入400 mL復方氨基酸注射溶液(商品名：捷蘇，廠家：遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字：H20173023)進行靜脈滴注，1次/d。對照組只給予復方氨基酸400 mL靜脈滴注，1次/d。兩組患者均營養支持治療2周。

1.3 觀察指標 (1)肺功能指標：治療前后，兩組患者予以吸入支氣管擴張劑后使用肺功能儀(德國Jaeger Toennies)檢測其一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second， FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(percentage of predicted forced expiratory volume in one second，FEV1%pred)。(2)肝腎功能及血清白蛋白、總蛋白水平：治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用Mindray BS200生化分析儀檢測各生化指標。(3)動脈血氣指標：治療前后抽取兩組患者橈動脈或股動脈處動脈血，使用ABL80 FLEX型動脈血氣分析儀(丹麥雷度米特)檢測患者PaO2，PaCO2。(4)生活質量及呼吸困難評分：治療前后采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT )[1]評估兩組患者生活質量情況，采用改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale， mMRC)[2]評估兩組患者呼吸困難情況。(6)呼吸機輔助通氣時間及住院時間：呼吸機輔助時間為從機械通氣開始到脫機的時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗；組內治療前后比較用配對t檢驗，計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后FEV1、FEV1%pred比較 治療前，兩組患者FEV1、FEV1%pred比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者FEV1、FEV1%pred均高于治療前，且研究組高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后FEV1、FEV1%pred比較 (x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清白蛋白、總蛋白、ALT、肌酐、PaO2、PaCO2水平比較 治療前，兩組患者血清白蛋白、總蛋白、ALT、肌酐水平、PaO2、PaCO2比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清白蛋白、總蛋白、PaO2水平均較治療前提高，PaCO2水平較治療前降低，且研究組改善更明顯(均P<0.05)，兩組治療前后ALT、肌酐比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清白蛋白、總蛋白、ALT、肌酐值水平、PaO2、PaCO2比較(x±s)

組別nALT(U/L)治療前治療后t值P值肌酐(μmol/L)治療前治療后t值P值研究組4018.6±7.619.9±8.11.8190.06862.4±10.764.7±10.12.2240.032對照組3920.6±9.521.1±7.90.5030.61863.8±12.965.2±12.21.8080.078 t值1.1350.6920.5710.154P值0.2630.4930.2630.878

組別nPaO2(mmHg)治療前治療后t值P值PaCO2(mmHg)治療前治療后t值P值研究組4056.7±2.279.8±7.4 18.4400.000157.5±2.750.2±9.15.1030.0001對照組3955.8±3.874.6±8.712.8410.000157.7±3.156.5±8.90.8620.0001 t值0.9763.0610.2454.850P值0.3350.0040.8010.002

2.3 兩組患者治療前后CAT評分、mMRC評分比較 治療前，兩組患者CAT評分、mMRC評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者CAT評分均較治療前降低，且研究組低于對照組(均P<0.05),但兩組mMRC評分治療前后組內及組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后CAT評分、mMRC評分比較(x±s，分)

2.4 兩組患者機械通氣時間和住院時間比較 研究組患者機械通氣時間和住院時間分別為(6.5±1.5)d，(8.3±1.9)d，對照組分別為(8.0±2.5)d和(9.6±2.7)d，研究組患者機械通氣時間和住院時間均短于對照組(t=2.963，2.560；P=0.005，0.014)。

3 討 論

COPD是一種以不完全可逆氣流受限為特征的呼吸系統疾病，病情發展迅速。流行病學調查顯示，我國40歲以上人群COPD的患病率約8.1%，COPD已居全世界死因第3位[7]。COPD的急性加重期嚴重影響患者的病程及預后，據統計，ICU中AECOPD合并呼吸衰竭患者的病死率約為14%～23%[8]。如患者出現重度感染、缺氧、心臟功能不全、胃腸道淤血等原因可使其能量消耗增加，再加上營養攝取不足，可導致其免疫力受損，治療效果欠佳。因此，營養支持對AECOPD合并呼吸衰竭患者的治療十分重要[9-10]。

谷氨酰胺是人體內最為豐富的游離氨基酸，其血漿中濃度約為0.5～0.9 mmol/L，作為氮源的運載工具，其負責轉運組織間氮源，將氮運輸至機體各部位發揮作用，如生成抗氧化劑用于合成谷胱甘肽(體內重要的自由基清除劑)[11]，或為DNA的合成提供氮；谷氨酰胺也是體內蛋白質生成的重要調節因子，可以促進蛋白質合成，降低骨骼肌分解；谷氨酰胺還參與免疫系統功能，當機體谷氨酰胺量不足時，淋巴細胞失去正常分裂形態，巨噬細胞相關功能受到影響[12]。研究證實，COPD患者血漿中谷氨酰胺濃度下降，而通過腸外營養支持補充谷氨酰胺可以提高COPD患者療效[13-14]，提示COPD患者谷氨酰胺消耗增加或攝入不足，而補充外源性谷氨酰胺可以改善患者營養狀況，提高療效。

AECOPD患者在病情的進展中，往往出現呼吸肌過多做功而疲勞、感染導致肺功能下降，進一步出現低氧血癥，二氧化碳潴留，嚴重可出現呼吸功能衰竭。這些因素均會引起能量代謝紊亂，谷氨酰胺含量下降，最終導致能量失衡，使患者營養風險進一步增加。而此時單純使用氨基酸、脂肪乳等常規營養支持，雖可保持體內氮的平衡，但若血漿中谷氨酰胺不能保持在穩定的水平，不利于患者呼吸道黏膜的修復，肺功能恢復延緩，導致患者病情難以控制，并造成免疫系統的損害[15]。故在AECOPD合并呼吸衰竭患者的腸外營養支持中，補充外源性谷氨酰胺可維持體內谷氨酰胺水平，對氮平衡及體內蛋白質的合成、呼吸道黏膜的保護、免疫系統的調節具有重要作用[15-16]。本研究結果顯示，研究組治療后血清白蛋白、總蛋白水平，肺功能指標、血氣分析指標及生活質量評分均優于對照組(P<0.05)，提示對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者補充外源性丙氨酸-谷氨酰胺可以改善患者營養狀況，提高療效。

綜上所述，對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在常規治療基礎上予以丙氨酸-谷氨酰胺腸外營養支持治療，可以改善患者肺功能及生活質量。