補腎健脾法治療卵泡發育不良不孕癥的療效觀察▲

藍裕君 謝 波

(1 廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東省廣州市 510006，電子郵箱：373596593@qq.com；2 廣州中醫藥大學附屬廣東省第二中醫院婦科，廣州市 510095)

卵泡發育不良是導致育齡期婦女不孕的常見原因之一，主要表現為優勢卵泡不能發育成熟，出現小卵泡排卵或閉鎖，導致無法正常受精妊娠[1]。目前西醫治療卵泡發育不良主要采用藥物促排卵，但容易出現排卵與子宮內膜生長不同步以及高排卵、低妊娠等情況。如何獲得高質量的優勢卵泡是目前治療卵泡發育不良的難題之一。根據多年的臨床觀察本課題組認為，卵泡發育不良多為脾腎兩虛引起，治療上應以補腎健脾為原則。本研究探討補腎健脾法治療卵泡發育不良不孕患者的療效，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年5月在廣東省第二中醫院婦科門診就診的80例脾腎兩虛證卵泡發育不良患者為研究對象。納入標準：(1)年齡20～35歲女性；(2)采用彩色多普勒超聲檢測到連續3個月經周期內成熟卵泡最大直徑≤14 mm且卵泡邊界模糊(無優勢卵泡形成)，或連續3個月經周期以上卵泡直徑≤5 mm(卵泡閉鎖)；(3)中醫辨證為脾腎兩虛證[2]：不孕或月經失調(月經先期或后期或不定期，月經量多或量少，月經經閉不行)，腰酸膝軟，神疲乏力，納差，舌淡胖(或有齒痕)，苔薄白，脈細(或弱)。排除標準：(1)男方生殖功能障礙；(2)生殖系統器質性病變；(3)合并心腦血管或其他嚴重的原發性疾病；(4)近3個月內曾進行激素類、免疫抑制類、抗生素類藥物或中藥治療者；(5)各種因素導致的依從性差者。采用隨機數字表法將患者分為對照組與治療組，各40例。兩組患者年齡、病程和體質指數差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均自愿參加本研究且簽訂知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較(x±s)

1.2 治療方法 對照組于月經周期第5天開始給予氯米芬(高特制藥有限公司，國藥準字：J2013009)50 mg/次，1次/d，連服5 d；同時于月經周期第6天開始給予戊酸雌二醇(北京協和藥廠，國藥準字：H20000031)0.5 mg/次，3次/d，連服7 d。治療組在對照組治療方案的基礎上，于月經周期第5天開始服用自擬的補腎健脾方藥加減：熟地黃20 g、當歸10 g、白芍10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、淫羊藿10 g、茯苓10 g、白術10 g、柴胡10 g、川芎10 g、郁金10 g、炙甘草5 g、大棗5 g，1劑/d，水煎，早晚兩次分服，服用至下次月經來潮前。兩組均連續治療3個月經周期，若出現患者妊娠或嚴重不良反應則停止治療。

1.3 觀察指標 (1)所有患者在治療前及治療3個月經周期結束后，于月經周期第10、12以及14天采用彩色多普勒超聲觀察卵泡發育情況，記錄優勢卵泡直徑，若排卵周期內未出現優勢卵泡，則記錄卵泡最大直徑，最終取卵泡直徑平均值。(2)在治療前及治療3個月經周期結束后，于月經周期第10、12以及14天采用彩色多普勒超聲觀察子宮內膜厚度，若排卵周期內未排卵，則記錄卵泡最大生長期時的內膜厚度，最終取子宮內膜厚度平均值。(3)在治療前及治療3個月經周期結束后，于月經周期第2～5天內，檢測兩組患者血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平。(4)妊娠率：妊娠指尿或血人絨毛膜促性腺激素陽性，或超聲檢測可見胚囊、胚芽或胎心搏動。妊娠率=妊娠例數/總例數×100%。

1.4 療效評價標準 所有患者于治療3個月經周期結束后，參照《中醫臨床病證診斷療效標準》[3]進行療效評價。痊愈：治療期間成功妊娠或超聲監測卵泡直徑>18 mm。有效：超聲監測卵泡直徑15～18 mm。無效：超聲監測卵泡直徑<15 mm或無卵泡發育。總有效率=(痊愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學分析 使用Excel 2013進行數據錄入，應用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料采用(x±s)表示，治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后兩組患者卵泡直徑比較 治療前兩組患者卵泡直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者卵泡直徑均比治療前增大(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者卵泡直徑比較(x±s，mm)

2.2 治療前后兩組患者子宮內膜厚度比較 治療前兩組患者子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者子宮內膜厚度較治療前增厚，且治療組子宮內膜厚度大于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者子宮內膜厚度變化(x±s，mm)

2.3 治療前后兩組LH、FSH比較 治療前兩組患者LH、FSH水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，對照組的FSH、LH水平、治療組的FSH水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組LH水平較治療前升高(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組LH、FSH水平比較(x±s，U/L)

2.4 兩組療效比較 經過3個月經周期治療后，對照組共有5例(12.5%)患者妊娠，治療組共有7例(17.5%)患者妊娠，兩組的妊娠率差異無統計學意義(χ2=0.392，P=0.531)；對照組的總有效率為 80.0%(32/40)，治療組的總有效率為95.0%(38/40)，治療組的總有效率高于對照組(χ2=4.114，P=0.043)。見表5。

表5 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

卵泡發育不良，在中醫學中并無具體病名，根據其臨床表現，當屬中醫“月經不調”“不孕”“閉經”“血枯”等范疇。《女科要旨》[4]云:“婦人無子，皆因經水不調者，皆由內有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致。”中醫學認為卵泡發育不良所致的不孕多由月經不調導致，與腎虛、脾的運化、肝的疏泄及沖任氣血不調有關[5]。臨床上針對不同的病因病機，辨證論治，因勢利導，以補腎、健脾、疏肝等療法治療本病，往往取得顯著的療效。例如，何田田等[6]采用補腎藥物配合督脈灸補腎溫陽能夠促進卵泡發育，改善內膜厚度與形態，提高妊娠率；邊慶華等[7]發現健脾補腎聯合穴位注射維生素B1和維生素B12能夠調節內分泌水平，促進排卵的同時避免了氯米芬導致的子宮壁薄等不良反應；牛慶芳[8]采用補腎調肝湯治療腎虛肝郁證排卵障礙患者，能夠促進患者卵泡發育并正常排出，治療有效率高于單純使用氯米芬患者，同時還能夠改善宮頸黏液Insler評分與中醫證候評分；現代藥理學研究表明，補腎調經湯(補腎法)和逍遙丸(疏肝法)均能促進小鼠卵巢內生長分化因子9、骨形態發生蛋白15的表達，協同FSH和LH促進卵母細胞發育成熟，誘發排卵[9]；王蓉[10]發現新加歸腎丸能夠通過調控蛋白質絲氨酸蘇氨酸激酶信號通路，促使雷公藤多苷誘導的卵泡發育障礙模型大鼠卵泡正常發育成熟，修復受損的卵巢功能；Huang等[11]發現補腎活血方能夠通過改善免疫調節，減輕環磷酰胺誘導的卵巢儲備功能下降模型小鼠的卵巢儲備減少。

本課題組根據臟腑理論以及多年的臨床觀察，結合華南地區的氣候環境特點，認為卵泡發育不良的主要病因是腎脾兩虛。腎主生殖，腎虛是卵巢發育不良發病的內在因素。腎陰不足，腎水匱乏，卵泡不能充盈；腎陽不足，氣血鼓動無力，月事不能按期而下。脾虛濕困則是卵泡發育不良發生發展的病理基礎。由于華南地區氣候濕潤，空氣濕度大易生濕邪，濕邪重濁黏滯，困阻脾胃，脾失運化，聚濕成痰；氣血痰濕壅阻沖任，阻遏氣機，閉塞胞宮。針對此類患者，予以熟地黃、菟絲子、枸杞子滋補腎陰，淫羊藿溫補腎陽，兩類藥物相輔相成，取陰中求陽，陽中求陰之意，共奏陰平陽秘，補腎調沖之功；輔以茯苓、白術健脾益氣、利水去濕；女性平素多受情緒困擾，七情郁結，育齡期不孕更會加重情緒抑郁，導致肝失疏泄，肝氣橫逆，遂加上柴胡、川芎疏肝解郁，肝氣得舒，沖任調和；佐之當歸、白芍養陰生血；諸藥配伍，共奏補腎健脾，疏肝調經之效。現代藥理研究顯示，傳統方法炮制熟地能夠促進大鼠排卵[12]，當歸、白芍、白術具有調節免疫、抗炎、抗氧化等藥理作用，能夠調節卵巢功能和改善卵泡微環境，有利于卵泡發育[13-15]。本研究結果顯示，治療后兩組患者卵泡直徑均比治療前增大(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。提示單獨使用氯米芬+戊酸雌二醇方案與其協同服用補腎健脾方均能有效促進卵泡發育。治療后兩組患者子宮內膜厚度較治療前增厚，且治療組子宮內膜厚度大于對照組(均P<0.05)。這提示在氯米芬+戊酸雌二醇方案的基礎上聯合補腎健脾方治療，在促進排卵日子宮內膜同步增長方面優于單純氯米芬+戊酸雌二醇方案，其可促使子宮內膜增長至更適宜的厚度，為受精卵的種植提供更好的環境。此外，治療后治療組LH水平較治療前升高，治療組的總有效率高于對照組(P<0.05)，提示補腎健脾方能夠通過提高LH水平，刺激卵泡破裂和黃體形成，促進排卵，提高療效。

綜上所述，氯米芬+戊酸雌二醇方案聯合服用補腎健脾方藥治療卵泡發育不良不孕癥，能增加子宮內膜厚度，提高LH水平，從而提高療效。