不同序貫移植方案對凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響研究*

金 銳，包俊華，唐大偉，馬文葉，劉 芳，白 剛，任萌萌

(寧夏回族自治區(qū)銀川市婦幼保健院生殖中心 750001)

對于新鮮周期種植失敗的患者，采用凍融胚胎移植可以有效地利用患者剩余胚胎，提高患者的累計妊娠率。林明媚等[1]研究表明，2/3的體外受精-胚胎移植(IVF-ET)種植失敗患者是子宮內(nèi)膜容受性因素，1/3是胚胎質(zhì)量因素。目前常用的凍融胚胎移植的時間以第3天卵裂期胚胎或第5～6天囊胚期胚胎為主，近幾年采用的序貫移植方法就是在第3天移植1枚胚胎后，于第5～6天移植1枚囊胚，這類序貫移植的方法一般應(yīng)用在有囊胚的患者，采用卵裂期+囊胚期序貫移植[2]。對于沒有囊胚的患者，采用第3天和第4天分別移植1枚卵裂期胚胎的序貫移植應(yīng)用相對較少。本研究通過比較采用不同胚胎序貫移植方案對新鮮種植失敗患者進(jìn)行凍融胚胎移植臨床妊娠結(jié)局，分析采用不同時間進(jìn)行序貫移植方案的臨床價值，為凍融胚胎移植提供臨床資料參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月于本院行凍融胚胎移植患者的341個周期為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少1次新鮮移植失敗；(2)年齡小于或等于35歲；(3)內(nèi)膜厚度7～15 mm；(4)至少有2枚凍存胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方移植前有內(nèi)膜病變；(2)各種原因不能進(jìn)行人工周期治療的患者。依據(jù)患者是否有冷凍囊胚分為A、B兩組，A組156個周期，沒有囊胚，只能進(jìn)行卵裂期胚胎序貫移植。B組185個周期，有冷凍囊胚，可以進(jìn)行卵裂期胚胎/囊胚序貫移植，兩組均采用人工周期方案進(jìn)行內(nèi)膜的準(zhǔn)備。

1.2 方法

1.2.1治療方式

患者月經(jīng)第2天開始口服芬嗎通紅片2 mg，每天3次，每次間隔7 d行B超檢查內(nèi)膜厚度，當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，給予肌注黃體酮40 mg/d，進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，A組于轉(zhuǎn)換第3～4天行發(fā)育第3天的卵裂期胚胎移植，B組于轉(zhuǎn)換第3天行卵裂期胚胎移植并于轉(zhuǎn)換第5天行囊胚移植。移植術(shù)后注意事項：術(shù)后禁止同房，適當(dāng)活動，避免臥床不起，術(shù)后出現(xiàn)尿少、腹脹、胃部不適、胸悶等情況及時就診，對癥處理。

1.2.2評價指標(biāo)

(1)移植后14 d查血人絨毛膜促性腺激素判斷是否妊娠，移植后28～30 d行陰道B超檢查，若探及妊娠囊及原始心管搏動者為臨床妊娠；(2)妊娠囊大于或等于2個為多胎；(3)妊娠不足12周，胎兒體重小于1 000 g終止妊娠者為早期流產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組年齡、移植胚胎數(shù)目、內(nèi)膜厚度等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

A組妊娠率、著床率、多胎率較B組低，流產(chǎn)率較B組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒孕周、出生體重、男孩比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒情況比較

3 討 論

3.1 序貫移植提高妊娠率的原因

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受性。胚胎只有具有種植能力的子宮內(nèi)膜才能實現(xiàn)著床。種植窗是子宮內(nèi)膜能夠允許胚胎種植并生長的最佳時機(jī)，一般在排卵后5～7 d。胚胎種植過程中胚胎與內(nèi)膜的同步性及子宮內(nèi)膜的容受性是提高妊娠率的關(guān)鍵[4-5]。但在部分種植失敗的患者中，其種植窗開放的時間特殊，存在提前和推后的可能，如何準(zhǔn)確地把握子宮內(nèi)膜的種植窗，在適當(dāng)?shù)臅r間把胚胎移植回子宮腔內(nèi)，一直困擾著臨床醫(yī)師。

序貫移植就是在同一周期中將不同發(fā)育時間的胚胎分兩次移植入患者子宮腔內(nèi)，可以在內(nèi)膜轉(zhuǎn)換后第3或4天移植，也可以在內(nèi)膜轉(zhuǎn)換后第3或5天移植。采用序貫移植，可以充分地利用不同發(fā)育階段的胚胎，以保證在不同的子宮內(nèi)膜時間段均有胚胎進(jìn)入。序貫移植中，初次移植的卵裂期胚胎作為“信使”，其進(jìn)入宮腔后，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等表達(dá)[6]，從而刺激子宮內(nèi)膜人絨毛膜促性腺激素的分泌，有效提高胚胎與子宮“種植窗口期”建立通道完成對話的機(jī)會[7-8]。另外，移植管的進(jìn)入，對子宮內(nèi)膜有一定的機(jī)械刺激，也有改善內(nèi)膜的容受性的作用[9]。

很多患者的內(nèi)膜“種植窗口期”并不是完全一致的[10]，“種植窗口期”存在提前開放和推遲開放的可能性，采用序貫移植，可以在不同的時間具有胚胎放置于子宮腔內(nèi)，參與種植過程，進(jìn)而提高了患者的妊娠率。序貫移植與常規(guī)移植術(shù)后的患者注意事項一致，不需要其他特殊的治療方案。兩次移植時均要注意移植的深度，一般在后序移植時移植管不可過深進(jìn)入，可以通過腹部超聲看到前次移植后宮腔內(nèi)出現(xiàn)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，注意不要把胚胎移植在光團(tuán)處，移植術(shù)后注意事項：患者禁止同房，適當(dāng)活動，避免臥床不起，術(shù)后出現(xiàn)尿少、腹脹、胃部不適、胸悶等情況及時就診，對癥處理。

3.2 優(yōu)選患者有限胚胎，以便提高胚胎種植率

目前，各大中心囊胚的形成率一般為50%～60%[11-12]，對于沒有囊胚凍存的患者，多數(shù)中心會采用卵裂期胚胎移植的方案。但是，有部分患者的子宮內(nèi)膜“種植窗口”期存在推遲和提前的情況[13]，卵裂期移植方案存在與最佳的“移植窗口期”不一致的情況[14]，可能錯過了胚胎種植的最佳時機(jī)。采用卵裂期胚胎序貫移植，在內(nèi)膜轉(zhuǎn)換后的第3、4天分別放入解凍的第3天卵裂期胚胎，同樣可以達(dá)到刺激子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換[15]，改善妊娠結(jié)局的目的。

綜上所述，靈活應(yīng)用序貫移植方案既可有效地利用患者的卵裂期胚胎，又可避免患者新鮮周期無囊胚移植的風(fēng)險，但應(yīng)該根據(jù)患者胚胎的情況靈活選擇合適的移植時間。同時，因本研究樣本量有限，對于序貫移植的研究仍需要擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步探究。