黃芪注射液聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病的系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量評價＊

胡衛(wèi)維，鄭文江，嚴(yán) 倩，胡宗仁，符林春＊＊

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)熱帶醫(yī)學(xué)研究所 廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 廣州 510405）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病期間微血管的損傷引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，與患者血糖水平升高、血壓升高、胰島素信號改變和血脂異常等病理過程相關(guān)，DKD 累及大約三分之一的1 型糖尿病患者和二分之一的2型糖尿病患者[1]，是終末期腎臟病（end stage kidney disease，ESKD）的常見原因，成為糖尿病患者主要死因之一。DKD 的自然病史包括腎小球高濾過度，進(jìn)行性白蛋白尿，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，以及最終的ESKD，盡管目前的西醫(yī)常規(guī)治療方案取得了一定療效，比如包括飲食和生活方式干預(yù)以及控制血糖、血脂、血壓水平在內(nèi)的綜合治療策略，但DKD 的發(fā)病和進(jìn)展仍然存在很大的風(fēng)險[2]，因此，迫切需要廣泛的創(chuàng)新來改善DKD患者的預(yù)后。

近年來黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的臨床試驗廣泛開展，取得一定療效，隨著循證醫(yī)學(xué)的概念在中醫(yī)藥領(lǐng)域的普及，其相關(guān)的系統(tǒng)評價/Meta分析也相應(yīng)增多，已有的多數(shù)系統(tǒng)評價/Meta 分析研究提示，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪注射液，在提高臨床療效、改善預(yù)后等方面優(yōu)于單用西藥組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。但高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta 分析才能為證據(jù)使用者提供可信度的決策信息[3]，進(jìn)而有效指導(dǎo)臨床實踐，而低質(zhì)量的文獻(xiàn)則降低了證據(jù)的運用價值，甚至誤導(dǎo)臨床決策，導(dǎo)致不合理用藥。因此，采取切實有效的評價方法，判斷系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻(xiàn)質(zhì)量，是糖尿病腎病相關(guān)臨床工作者選擇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)從而指導(dǎo)臨床決策的重要環(huán)節(jié)。

本課題組高水平大學(xué)建設(shè)項目結(jié)合學(xué)生學(xué)習(xí)團(tuán)隊項目，近年來致力于整合多種現(xiàn)代科研方法學(xué)，從提高傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量方面加以補(bǔ)充和提高，因此，本文從納入文獻(xiàn)發(fā)表的年份、研究設(shè)計的類型、AMSTAR 方法學(xué)質(zhì)量評價[4]、PRISMA 報告質(zhì)量評價[5]、同質(zhì)性程度和發(fā)表偏倚風(fēng)險等6 個維度[6]綜合評價黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻(xiàn)質(zhì)量，運用雷達(dá)圖[7]進(jìn)行可視化表述，雷達(dá)圖可發(fā)現(xiàn)并突出顯示系統(tǒng)評價/Meta 文獻(xiàn)質(zhì)量中優(yōu)勢或缺陷的特定領(lǐng)域來促進(jìn)決策，比表格或文本形式呈現(xiàn)評價數(shù)據(jù)更直觀，可為臨床工作者決策提供清晰直觀、綜合評價的循證參考。

1 資料與方法

1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：糖尿病的診斷均符合WHO（1999年）或美國糖尿病協(xié)會ADA（1997 年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病根據(jù)Mogensen 的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，有糖尿病的癥狀和體征，不受糖尿病類型限制，其病程、性別、年齡、種族等均不限。②干預(yù)措施：試驗組采用黃芪注射液聯(lián)合西藥治療，對照組采用單純西藥常規(guī)治療，常規(guī)治療均符合中國糖尿病診斷指南或美國糖尿病協(xié)會ADA 的標(biāo)準(zhǔn)，包括口服降糖藥物、胰島素、降壓、降脂等；常規(guī)治療可使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。③結(jié)局指標(biāo)：主要包括長期隨訪的終點指標(biāo)，如病死率、生存質(zhì)量、尿毒癥的發(fā)生率等，還可包括總有效率、24 h 尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血脂水平、不良反應(yīng)等中間指標(biāo)。④研究類型：國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的系統(tǒng)評價/Meta 分析。⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn)；原文不規(guī)范的文獻(xiàn)；重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)；對照組使用了黃芪或含有黃芪的制劑。

1.2 文獻(xiàn)檢索

電子計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、SinoMed、Wanfang Data、CNKI和VIP 等數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的系統(tǒng)評價/Meta 分析，檢索時限為建庫至2019年5月21日。外文數(shù)據(jù)庫檢索詞：huangqi injection、astragalus injection、radix astragali injection、diabetic nephropathy、diabetic kidney disease、systematic reviews、meta-analysis；中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：黃芪注射液、糖尿病腎病、Meta 分析、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、薈萃分析；根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞的綜合檢索；手工檢索相關(guān)會議論文、學(xué)位論文及所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)；盡可能檢索灰色文獻(xiàn)以補(bǔ)充檢索范圍。

1.3 數(shù)據(jù)提取

使用NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，包括查重、篩選、排序、提取數(shù)據(jù)等，由2位評價員根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)獨立的進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，在文獻(xiàn)篩選和資料提取的整個過程始終保持獨立，納入符合要求的系統(tǒng)評價/Meta 分析，提取的數(shù)據(jù)交由第三方核對，如遇分歧，與第三方討論后決定。通過Microsoft Excel 2010 構(gòu)建《黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻(xiàn)質(zhì)量評價信息采集工作表格》，根據(jù)該表來提取數(shù)據(jù)，提取及評價分析后的條目及內(nèi)容包括6 個多元評價的維度，以及出版物來源、納入研究數(shù)量、納入患者總數(shù)、試驗組和對照的干預(yù)措施、偏倚風(fēng)險評估使用的工具類型、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評價

參考Panesar[6]等對干預(yù)措施型Meta 分析文獻(xiàn)質(zhì)量的評價方法及應(yīng)用實例，根據(jù)前述的6 個維度對納入文獻(xiàn)進(jìn)行多元評價。

1.5 統(tǒng)計分析

具體方案如下：文獻(xiàn)發(fā)表的年份、研究設(shè)計的類型、同質(zhì)性的程度、發(fā)表偏倚風(fēng)險評價等4個維度采用定性分析，方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量等2 個維度采用定量分析，合成結(jié)果繪制成雷達(dá)圖。

①發(fā)表年份將最近一年定為最高秩數(shù)，隨著發(fā)表年份降低而依次遞減，系統(tǒng)評價/Meta分析須涵蓋研究節(jié)點以前的研究文獻(xiàn)，以保證研究結(jié)果的時效性。②研究設(shè)計的類型，將隨機(jī)對照試驗定為高質(zhì)量，含有半隨機(jī)對照為低質(zhì)量。③系統(tǒng)評價/Meta 分析的同質(zhì)性程度依據(jù)異質(zhì)性有無及其大小來判定，P≥0.05，I2≤50%的文獻(xiàn)定為同質(zhì)性程度高，反之則同質(zhì)性為低，所納入的指標(biāo)半數(shù)及以上同質(zhì)性高的判為高質(zhì)量，所納入的指標(biāo)半數(shù)以下在同質(zhì)性低的判為低質(zhì)量。④采用正確方法檢測發(fā)表偏倚的文獻(xiàn)且同時運用漏斗圖法（定性檢測）和線性回歸法（Egger 法或者Beeg 法）的判定為高質(zhì)量，采用其中一種方法則判定為中等質(zhì)量，未采用或者未正確采用相應(yīng)方法檢測發(fā)表偏倚的文獻(xiàn)判定為低質(zhì)量。⑤方法學(xué)質(zhì)量評價采用AMSTAR 清單對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評分，每一條目根據(jù)文獻(xiàn)是否報告判定，AMSTAR 量表評為“符合”、“部分符合”及“不符合”，分別記為“1 分”、“0.5 分”、“0 分”，共11 項條目，總分11 分。⑥報告質(zhì)量評價采用PRISMA 清單對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評分，PRISMA 量表評為“符合”、“部分符合”及“不符合”，分別記為“1分”、“0.5分”、“0分”，共27項條目，總分27分。

每篇文獻(xiàn)計算總分，有爭議則請第三位文獻(xiàn)評價者綜合裁定。之后，將各個維度評價的結(jié)果轉(zhuǎn)換為排位秩數(shù)并納入雷達(dá)圖坐標(biāo)中，秩數(shù)轉(zhuǎn)換按照醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)中對等級資料的處理原則進(jìn)行[8]，其最高級別秩數(shù)為文獻(xiàn)總數(shù)，從大到小排序，取所有秩數(shù)平均分為秩數(shù)均值，運用Microsoft Word 2010 繪制雷達(dá)圖展示多元評價的研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

從選定的中英文數(shù)據(jù)庫中按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，初步得到相關(guān)文獻(xiàn)83 篇，包含中文82 篇和英文 1 篇，最終納入中文 8 篇，英文 0 篇，一共納入 8 篇系統(tǒng)評價/Meta分析，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

本次研究共納入8 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析，均為中文文章，納入的研究發(fā)表在2007-2019年，納入原始研究的總數(shù)最少7 個，最多為27 個，對照組干預(yù)措施為含ACEI/ARB 的西醫(yī)常規(guī)用藥方案，兩組研究中包括的所有患者都接受了西醫(yī)常規(guī)治療，兩組之間的唯一區(qū)別是所有患者是否接受過黃芪注射液聯(lián)合治療。結(jié)局指標(biāo)主要包括總有效率、24 h 尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、不良反應(yīng)等，相對統(tǒng)一，但在病死率、尿毒癥的發(fā)生率等遠(yuǎn)期療效指標(biāo)缺乏報告。在RCT 偏倚風(fēng)險評價工具方面，有3 篇采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的RCT 偏倚風(fēng)險評價工具，5 篇采用Jadad量表。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3 發(fā)表年份

納入黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻(xiàn)總數(shù)為8 篇，最早的發(fā)表時間為2007年，最新為2019年，2013年和2019年分別有2篇，2007年、2014 年、2016 年、2017 年各有 1 篇。從 2007 年至2019 年間8 篇文獻(xiàn)納入的原始研究的數(shù)量分別為：7、20、17、16、9、27、18、16，納入研究的數(shù)量未隨著時間的推移而逐漸增加。2007年至2016年的文獻(xiàn)，其選擇的偏倚風(fēng)險評估工具均為Jadad 量表，2017 年至2019年均為Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的RCT 偏倚風(fēng)險評價工具（5.1.0版本）。

2.4 研究類型

隨機(jī)對照試驗?zāi)軌蜃畲蟪潭鹊乇苊馀R床試驗設(shè)計、實施中可能出現(xiàn)的各種偏倚，平衡混雜因素，因此被公認(rèn)為是評價干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)，納入原始研究的文獻(xiàn)類型對系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量至關(guān)重要。本次研究納入的8 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析，陶文強(qiáng)[9]、劉玉[10]、楊天舒[13]、杜旭勤[16]等人的研究報告了納入隨機(jī)對照試驗，金劍[11]、任芳[12]、尚喜娜[14]、繆春平[15]等人的研究報告了同時納入隨機(jī)對照試驗和半隨機(jī)對照試驗。所納入的8篇文獻(xiàn)判斷隨機(jī)對照試驗的標(biāo)準(zhǔn)均為“原始文獻(xiàn)提及隨機(jī)分組”，含有未明確報告隨機(jī)化實施方法的臨床試驗，文獻(xiàn)的質(zhì)量受到限制，因此，納入的8 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析，均存在一定的研究內(nèi)部偏倚風(fēng)險，對結(jié)論的支持力度也會隨之降低。

表1 納入研究的基本特征

2.5 AMSTAR評分

偏倚是影響系統(tǒng)評價/Meta分析質(zhì)量的重要因素，采用必要措施避免或消除偏倚來源，最大可能減小偏倚影響的程度，才能實現(xiàn)研究結(jié)果綜合后的真實性。而AMSTAR 清單提供了11 個條目對系統(tǒng)評價/Meta 分析控制偏倚的情況進(jìn)行評判，AMSTAR 量表得分0-4分者為低質(zhì)量，5-8分者為中等質(zhì)量，9-11分者為高質(zhì)量，納入8篇系統(tǒng)評價/Meta 分析的AMSTAR 方法學(xué)質(zhì)量評分見表2。AMSTAR 評分的分值在3.5-8 分之間，平均 5.88 分；高質(zhì)量 0 篇，中等質(zhì)量 6 篇[10-12,14-16]，低質(zhì)量2 篇[9,13]；最高分是尚喜娜[14]的研究，最低分是陶文強(qiáng)[9]和楊天舒[13]的研究；8篇文獻(xiàn)中得分均為0分（完全缺失）的條目有4 項：提供前期設(shè)計方案、發(fā)表情況如灰色文獻(xiàn)被考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中、提供納入和排除的研究文獻(xiàn)清單、說明相關(guān)利益沖突；得分偏低的條目有3項：描述納入研究的特征、評價和報道納入研究的科學(xué)性、評價發(fā)表偏倚的可能性；得分較高的條目有4項：納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取具有可重復(fù)性、實施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索、納入研究的科學(xué)性恰當(dāng)?shù)剡\用在結(jié)論的推導(dǎo)上、合成納入研究結(jié)果的方法恰當(dāng)。

2.6 PRISMA評分

隨著臨床試驗的廣泛開展，眾多的臨床工作者也開始重視和研究循證醫(yī)學(xué)，系統(tǒng)綜述/Meta分析的數(shù)量急劇增加，然而報告質(zhì)量需要進(jìn)一步提高，PRISMA 聲明的目的在于幫助作者改進(jìn)系統(tǒng)綜述/Meta 分析的撰寫和報告，評分條目27 項，從標(biāo)題、摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、資金支持等7個方面做了詳細(xì)要求，滿分為27 分，主要針對隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述。PRISMA量表得分≤15分者為有相對嚴(yán)重的信息缺陷，15-21分者為報告有一定缺陷，21 - 27 分者為報告相對完全。PRISMA 報告質(zhì)量評分見表2。結(jié)果顯示，納入的8篇系統(tǒng)評價/Meta分析評分在9.5-23.5分之間，平均17.50分，得分普遍不高；報告相對完全的是任芳[12]、尚喜娜[14]的研究，報告有一定缺陷的是劉玉[10]、金劍[11]、繆春平[15]、杜旭勤[16]的研究；報告相對嚴(yán)重的信息缺陷的是陶文強(qiáng)[9]、楊天舒[13]的研究。存在的主要問題有：①結(jié)構(gòu)式摘要：8 篇文獻(xiàn)均無完整的結(jié)構(gòu)式摘要；②理論基礎(chǔ)和目的：前言的理論基礎(chǔ)和目的部分交代較為簡單，對現(xiàn)有研究的總結(jié)和系統(tǒng)評價/Meta分析的必要性闡述不足，缺乏PICOS 原則導(dǎo)向；③方案和注冊：所有研究均無提供前期方案注冊；④檢索策略：PRISMA 建議作者報告至少一個主要數(shù)據(jù)庫的完整電子搜索策略，只有任芳[12]、尚喜娜[14]的研究符合此要求；⑤其他分析：除了任芳[12]進(jìn)行了亞組分析和尚喜娜[14]進(jìn)行了亞組分析和敏感性分析外，其余均沒有對其他如敏感性分析、亞組分析、Meta 回歸分析等分析方法進(jìn)行報告。

2.7 同質(zhì)性的程度

Meta 分析要求在同質(zhì)性的基礎(chǔ)上對納入研究進(jìn)行合并，但是納入同一個Meta分析的所有研究都存在或大或小的差異，需要將研究間的異質(zhì)性控制在一定范圍內(nèi)，在臨床特征和方法學(xué)上具有一定同質(zhì)性的基礎(chǔ)上，方可進(jìn)入研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗和下一步的定量合并分析。本次研究納入的8 篇文獻(xiàn)僅劉玉[10]和尚喜娜[14]的研究所納入的指標(biāo)半數(shù)及以上在同質(zhì)性高的前提下采用固定效應(yīng)模型分析，因此被評為同質(zhì)性程度高；其余6 篇[9,11-13,15-16]被評為同質(zhì)性低，其所納入的指標(biāo)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，同質(zhì)性程度被評為低質(zhì)量。

表2 納入研究的多元評價

2.8 發(fā)表偏倚風(fēng)險

6 篇文獻(xiàn)[10-12,14-16]采用了漏斗圖法定性檢測發(fā)表偏倚，因而被評為中等質(zhì)量；2篇文獻(xiàn)[9,13]未進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測而被評為低質(zhì)量，0 篇文獻(xiàn)同時采用了漏斗圖定性和線性回歸法定量檢測發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的質(zhì)量普遍偏低。

2.9 雷達(dá)圖多元評價

在雷達(dá)圖上，輻條代表維度，環(huán)代表數(shù)據(jù)點，環(huán)與輻條的交叉點是數(shù)據(jù)點在各個所在維度上的數(shù)據(jù)大小。雷達(dá)圖法的特點是使得直觀清晰化，將評價對象的指標(biāo)變化采用用二維可視化的圖形進(jìn)行展示，從圖中可以同時看出評價對象的整體情況和局部情況；本文將雷達(dá)圖法引入到系統(tǒng)綜述/Meta 分析整體質(zhì)量的綜合評價之中，定性與定量分析相結(jié)合，結(jié)合可視化的圖形，使文獻(xiàn)質(zhì)量的評價更具表現(xiàn)力。

圖2 納入研究匯總的雷達(dá)圖

雷達(dá)圖直觀地反映本次納入的8 篇系統(tǒng)綜述/Meta 分析在6 個維度上的相對優(yōu)劣勢，反映出方法學(xué)質(zhì)量和報告學(xué)質(zhì)量高低的相對程度，提示需要改進(jìn)和提高的主要方面。根據(jù)納入8 項研究匯總的雷達(dá)圖（圖2），結(jié)果顯示，整體而言，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量在6個維度的表現(xiàn)均欠佳，其中，在AMSTAR 方法學(xué)質(zhì)量評分和PRISMA 報告質(zhì)量評分方面，納入文獻(xiàn)在此兩個維度上得分波動較大，結(jié)果提示方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量總體欠佳且參差不齊，存在較大的改進(jìn)空間；研究類型和同質(zhì)性程度兩個維度出現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，有4 個研究[9,10,13,16]在研究類型維度達(dá)到頂點，4 個[11,12,14,15]達(dá)到中點，2 個研究[10,14]在同質(zhì)性維度達(dá)到頂點，6 個研究[9,11-13,15,16]達(dá)到中點，質(zhì)量高低之間得分相差較大；在發(fā)表偏倚維度表現(xiàn)欠佳，得分較低，提示研究者對發(fā)表偏倚的重視程度不足，納入研究在此維度匯集到中點及以下居多；發(fā)表年份維度提示從2007-2019 年之間，文獻(xiàn)報道的數(shù)量呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢。

圖3 納入8項研究比較的雷達(dá)圖

結(jié)合圖3 直觀可視化的雷達(dá)圖和表2 的秩數(shù)平均分，結(jié)果顯示，尚喜娜[14]的綜合得分最高（秩數(shù)平均分6.33 分），面積最大，但是在發(fā)表偏倚和研究類型等2個維度存在不足；其次為劉玉[10]、任芳[12]、繆春平[15]、杜旭勤[16]等人的研究，秩數(shù)平均分5.16-5.50 分，面積中等；文獻(xiàn)質(zhì)量最低的是陶文強(qiáng)[9]、金劍[11]等人的研究，秩數(shù)平均分分別是2.83 和3.83 分），面積最小。綜合評價，雷達(dá)圖直觀地反映本次納入的8 篇系統(tǒng)綜述/Meta分析在6 個維度上的得分普遍不高，秩數(shù)平均分僅為4.75 分，與滿分8分之間存在較大差距，提示該主題的系統(tǒng)綜述/Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，仍需要進(jìn)一步完善或者更新系統(tǒng)評價/Meta分析，以提供黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量。

3 討論

DKD 屬中醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)的水腫、關(guān)格等病證的范疇，基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，以脾腎虧虛為本，以痰濁、水濕、瘀血、毒邪等為標(biāo)實。黃芪注射液為中藥黃芪的有效成分提取制劑，黃芪性甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有益氣固表、扶正祛邪、升陽舉陷、健脾利濕、利尿消腫等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[17,18]證實黃芪可能通過緩解腎小球肥大、抑制系膜外基質(zhì)增生、減緩腎小球硬化等多種機(jī)制保護(hù)腎臟。因此，黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD的臨床試驗越來越多，隨著循證醫(yī)學(xué)概念的廣泛傳播，中醫(yī)藥領(lǐng)域的系統(tǒng)評價/Meta分析也逐漸受到研究者的重視，從而產(chǎn)生了眾多黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD的系統(tǒng)評價/Meta分析。

但如果中醫(yī)藥領(lǐng)域系統(tǒng)評價的工作人員掌握系統(tǒng)評價的方法不夠全面，會產(chǎn)生存在包含各種偏倚的研究結(jié)論，這可能會導(dǎo)致不正確的推薦意見，從而誤導(dǎo)臨床決策。因此了解評價系統(tǒng)評價/Meta 分析文獻(xiàn)質(zhì)量的方法，對已有的系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行綜合分析，不至于盲目遵從系統(tǒng)評價或Meta分析的結(jié)果，選擇真正高質(zhì)量、更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)來指導(dǎo)臨床決策[19]，是一個臨床亟待解決的關(guān)鍵問題之一。系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻(xiàn)質(zhì)量評價涉及多個維度和眾多的評價細(xì)節(jié)，多個維度的數(shù)據(jù)不易進(jìn)行綜合分析與處理，雷達(dá)圖作為重要的多維數(shù)據(jù)可視化工具之一，具有直觀清晰的優(yōu)勢，引入雷達(dá)圖從6 個維度對黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價再評價，將評價數(shù)據(jù)進(jìn)行直觀顯示，便于臨床研究工作者選擇高質(zhì)量的、合適的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以指導(dǎo)臨床決策。

本研究對黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價再評價，結(jié)果顯示，一共納入8篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，綜合質(zhì)量最高的是尚喜娜[14]的研究，秩數(shù)平均分為6.33分；綜合質(zhì)量最低的是陶文強(qiáng)[9]的研究，秩數(shù)平均分為2.83 分。根據(jù)雷達(dá)圖，結(jié)合秩序得分，8 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析質(zhì)量高低的排序為：尚喜娜（6.33），繆春平（5.5），杜旭勤（5.5），任芳（5.17），劉玉（5.16），金劍（3.83），楊天舒（3.67），陶文強(qiáng)（2.83），8 篇文獻(xiàn)質(zhì)量的秩數(shù)平均分為4.75 分，秩數(shù)滿分為8 分，相對于滿分8 分還存在較大差距，說明文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，納入各個研究均不同程度、不同特定領(lǐng)域存在缺陷，提示該主題的系統(tǒng)評價/Meta 分析質(zhì)量整體偏低。這些系統(tǒng)綜述存在的具體質(zhì)量問題包括：尚喜娜的研究主要短板在于發(fā)表偏倚和研究類型，對研究類型為隨機(jī)對照試驗把關(guān)不嚴(yán)，對發(fā)表偏倚的檢測不夠重視；繆春平的研究則在同質(zhì)性程度、發(fā)表偏倚和研究類型3 個維度同時存在不足，在同質(zhì)性程度方面存在的問題尤為突出；而杜旭勤的研究，雖然在發(fā)表年份和研究類型兩個維度質(zhì)量較高，在其余4個維度則存在明顯欠缺，應(yīng)該把質(zhì)量提高重點放在定性和定量檢測發(fā)表偏倚和嚴(yán)格實行異質(zhì)性檢驗方面；任芳和劉玉兩人的研究綜合質(zhì)量得分居中，說明在6個維度的得分均普遍不高，需要全方位提高文獻(xiàn)質(zhì)量；金劍、楊天舒、陶文強(qiáng)3 人的研究綜合質(zhì)量明顯偏低，在各個維度存在重大缺陷，更加應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格貫徹落實AMSTAR和PRISMA的條目要求。因此，本文納入的8 篇文獻(xiàn)對于臨床決策的指導(dǎo)意義具有較大限制，非常有必要進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta分析的更新，更加嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，著重提高方法學(xué)和報告學(xué)質(zhì)量。

圖4 納入8項研究年份與試驗數(shù)的折線圖

具體而言，在AMSTAR 方法學(xué)質(zhì)量和PRISMA 報告質(zhì)量的維度上，存在以下問題：缺乏前期研究方案、發(fā)表情況如灰色文獻(xiàn)未被考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中、尚未說明利益沖突和研究文獻(xiàn)清單、評價發(fā)表偏倚的可能性、其他分析等。納入8 篇文獻(xiàn)均無注冊前期研究方案，建議未來的研究者可考慮在系統(tǒng)評價/Meta分析的工作開始之前，預(yù)先通過國際預(yù)注冊數(shù)據(jù)庫[20]或在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)[21]注冊相應(yīng)的研究方案或計劃書，使研究過程更為公開透明；未來研究者應(yīng)當(dāng)注重灰色文獻(xiàn)的價值，如果Meta 分析排除灰色文獻(xiàn)，就會夸大陽性研究結(jié)果，導(dǎo)致決策失誤，為了保證Meta 分析的準(zhǔn)確性，應(yīng)該把灰色文獻(xiàn)納入Meta 分析[22]，國內(nèi)至今還沒有專門檢索灰色文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站，用于系統(tǒng)評價/Meta 分析的網(wǎng)絡(luò)灰色文獻(xiàn)可以通過檢索國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)網(wǎng)站來獲取[23]，如中國Cochrane中心、蘭州大學(xué)等循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站，可獲得相關(guān)灰色文獻(xiàn)；本次研究納入的系統(tǒng)評價/Meta分析，其納入的研究都出現(xiàn)在參考文獻(xiàn)中，但排除文獻(xiàn)均未出現(xiàn)在發(fā)表的論文中，尤其是國內(nèi)的期刊雜志可能是限于版面而未將冗長的排除文獻(xiàn)列于論文后，可考慮將排除文獻(xiàn)的清單上傳到特定網(wǎng)站供讀者獲取，使得證據(jù)使用者很容易判斷選擇文獻(xiàn)的質(zhì)量；當(dāng)系統(tǒng)評價/Meta分析納入的結(jié)局指標(biāo)涵蓋的數(shù)據(jù)提示異質(zhì)性較大時，不建議盲目合并，而是盡量通過其他分析如敏感性分析、亞組分析、Meta回歸分析等探索異質(zhì)性來源[24]，另外，研究者可以不將低風(fēng)險偏倚的研究與高風(fēng)險偏倚的研究進(jìn)行合并，在臨床和方法學(xué)上具有一定同質(zhì)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗和定量合并分析。

繪制年份和納入試驗數(shù)關(guān)系的折線圖，可知，納入的8篇文獻(xiàn)，時間跨度長達(dá)12年，最早的1篇是2007年，最近的1 篇是2019 年，納入的試驗數(shù)量依次為7、20、17、16、9、27、18、16，同樣是中文文獻(xiàn)，同樣是對黃芪注射液治療糖尿病腎病的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta分析，但是納入的研究數(shù)量并未隨著時間的增長而相應(yīng)的增長，在理想狀態(tài)下，隨著時間的推移，同一主題的系統(tǒng)評價/Meta 分析的納入試驗數(shù)應(yīng)該逐漸增多，不同年份，納入的試驗數(shù)差異很大，從7 篇到27 篇，完全不一致，出現(xiàn)這種情況的原因可能是，第一，主要原因可能是：系統(tǒng)評價/Meta 分析的實施者/撰寫者，在文獻(xiàn)檢索方面可能存在檢索不全面的情況，導(dǎo)致部分原本符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)沒有被納入；第二，次要原因可能是：各個年份不同的實施者/撰寫者，在納入標(biāo)準(zhǔn)方面不完全一致，有些標(biāo)準(zhǔn)松一些，有些標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格一些，導(dǎo)致在納入的試驗數(shù)存在較大差異；第三，結(jié)合折線圖，在2013 年已經(jīng)有納入20 項試驗數(shù)的前提下，2014年和2016年納入的試驗數(shù)仍出現(xiàn)斷崖式下降，這提示進(jìn)行系統(tǒng)評價的實施者可能在前期的文獻(xiàn)調(diào)研方面存在不足，對該研究主題的前期研究把握仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。這提示未來質(zhì)量改進(jìn)要求研究者加強(qiáng)對同一主題前期研究的文獻(xiàn)調(diào)研工作，同時要在文獻(xiàn)的全面檢索方面加大力度，在納入標(biāo)準(zhǔn)方面盡可能做到公認(rèn)統(tǒng)一，才能使系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果更具有說服力。

因此，黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 系統(tǒng)評價/Meta 分析的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量有較大的進(jìn)步空間，未來質(zhì)量改進(jìn)需要采取的具體措施可包括以下幾點：①擴(kuò)大檢索范圍，進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索，包括加強(qiáng)灰色文獻(xiàn)的檢索等；②在文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，參考前人研究成果，制定公認(rèn)的統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)，可以用羅列納入標(biāo)準(zhǔn)條目的方式，使得納入標(biāo)準(zhǔn)更加客觀化；③注重同質(zhì)性程度和發(fā)表偏倚的定性和定量檢測；④深入學(xué)習(xí)和貫徹國際上相關(guān)的指南和推薦意見實施系統(tǒng)評價/Meta分析，嚴(yán)格按照AMSTAR清單和PRISMA清單所要求的具體條目進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta分析；⑤研究者要加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)知識、流行病學(xué)知識、外文檢索能力等科研素養(yǎng)[25]，以提供更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本此研究的局限性：只檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，存在一定的發(fā)表偏倚；提取資料由2 名研究人員獨立進(jìn)行，但仍可能存在主觀因素帶來的漏檢，影響評價結(jié)果的全面性和真實性；納入的文獻(xiàn)中研究人群有局限性，缺乏可能影響研究結(jié)果的詳細(xì)信息，如人種、地域、文化因素等。

本次研究運用雷達(dá)圖從6維度將文獻(xiàn)質(zhì)量評價的數(shù)值進(jìn)行可視化分析，從較為全面的角度綜合地評估了8 篇文獻(xiàn)的循證質(zhì)量，便于中醫(yī)藥相關(guān)臨床工作者選擇合適的循證參考。