“益氣固元”針法治療前列腺癌根治術后尿失禁患者的臨床觀察＊

宋楠楠，馬繼紅，夏洪晨，黃修顯，林恩德，陸 斌＊＊

（1.江蘇省中醫院溧陽分院 溧陽 213300；2.江蘇省中醫院 南京 210029）

前列腺癌是泌尿及生殖系統常見的惡性腫瘤之一。2018 年全球185 個國家36 種癌癥統計數據表明：前列腺癌發生率于男性癌癥中，僅次于肺癌位居第2[1]。前列腺癌根治術（Radical Prostatectomy，RP）是當前未轉移前列腺癌的首選治療方案[2]，但術后常會出現一些并發癥，其主要并發癥尿失禁（Urinary incontinence UI）發生率波動在6%-20%，嚴重影響患者的身心健康[3]。目前，西醫治療RP后UI雖然取得一定療效，但部分患者癥狀改善有限，總體療效不甚理想，因此迫切需要尋求安全有效、毒副作用小的治療方式。針灸作為我國醫學的特色療法，綠色安全，改善UI療效明顯。“益氣固元”針法是陸斌主任根據其多年臨床經驗，總結出的一種振奮人體正氣、調節臟腑功能的治療方法。近年來，陸斌主任應用“益氣固元”針法治療RP后UI患者取得較好療效。為進一步評價其療效，本研究應用“益氣固元”針法治療RP 后UI 患者40例，具體情況如下文。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的40 例病例均為2018 年3 月至2019 年3月就診于南京中醫藥大學附屬醫院針灸科及泌尿外科的RP 后UI 患者。按照就診次序分為2 組，即對照組（20例）和治療組（20例），研究均經醫院倫理委員會批準，且研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫辨病標準

小便不禁[4]：即清醒時小便自出不覺者。

腎氣不固型：小便不禁，小便色清、細長，畏寒怕冷，神疲乏力，腰部及膝部酸軟無力，舌淡，脈沉緩或沉細無力。

1.2.2 西醫診斷標準

對于RP 后UI的西醫診斷，國內外目前均未有統一的標準，課題組現結合泌尿外科學[5]及Vinay Prabhu[6]對RP 后UI 診斷定義制定，診斷標準如下：①排尿不受主觀意識控制；②有RP 史，且病理診斷符合者；③尿墊試驗(+)：24 h 尿墊試驗，尿墊重量增加4g者：或尿墊日用量＞1片者。

1.3 納入標準

納入標準：已行RP 切除、病理組織學檢查診斷為前列腺癌者；符合診斷標準且術后1月以上；50歲≤年齡≤80歲；自愿參加本次臨床研究并且積極配合者。

1.4 排除標準

排除標準：腹腔鏡手術中轉開放手術者；前列腺術后完全UI 者；由神經或內分泌等因素導致UI 者；已行膀胱造瘺術或尿道括約肌重建者；電針使用不適者；認知功能障礙者；泌尿系統感染者；正在參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法（所有入組患者均給予RP 后UI 常規行為療法指導）

1.5.1 對照組

治療方案：盆底肌訓練。具體方法如下：指導患者進行主動收縮訓練，深呼吸維持6-8 s，并且同時進行肛門、會陰、盆底肌收縮。可采用站位、坐位和臥位3 種體位訓練，100 次/組，3 組/d，1 個月為1療程，連續進行3個療程。囑患者可逐漸延長每次收縮時間。

1.5.2 治療組

在對照組基礎上加用“益氣固元”針法。“益氣固元”針法共分為2個穴位組（仰臥位和俯臥位各一組），首次治療體位為俯臥位。治療時每次選擇1個體位，隔日針刺1 次，每周治療3 次，然后換成另外1 個體位進行治療，如此反復，1 月為1療程，連續治療3 個月。“益氣固元”針法穴位處方如下：①仰臥位取穴：氣海、關元、曲骨、外歸來（臍下4 寸，旁開3 寸，雙側）、陰陵泉（雙側）、足三里（雙側）、三陰交（雙側）、太沖（雙側）。電針配穴：外歸來一關元；外歸來一曲骨；三陰交一陰陵泉（雙側）。仰臥位針刺時囑患者排空尿液。②俯臥位取穴：腎俞、氣海俞、關元俞、秩邊、次髎、會陽。電針配穴：關元俞一腎俞、秩邊一次髎。俯臥位均為雙側取穴。盆底肌訓練方法同對照組。具體操作：針刺方向：秩邊穴向內下方傾斜約15度，其余穴位均為直刺。針刺深度：秩邊穴：60-70 mm、余穴為：30-35 mm；循經感傳：腹部和骶部穴位以針感傳至膀胱、會陰及尿道部位為準。其中次髎進針應到達第二骶后孔中，針感向會陰部放射為宜，秩邊亦要求有向會陰部放射感；陰陵泉、三陰交刺激1-2 min。其余穴位以得氣為主，針感以腧穴酸脹為佳，疼痛次之。電針設定方案：選擇連續波，電針頻率選擇：1-2 Hz，刺激量以患者自覺舒適為度，治療30 min。

1.6 療效評價

1.6.1 觀察指標

觀察指標：①ICL-Q-SF 評分：通過患者尿失禁癥狀和生活質量狀況來評估UI 嚴重程度以及UI 類型。②72 h 尿墊用量：記錄患者評估前3 天的尿墊使用總量。③中醫證候積分：參考2002 版《中藥新藥臨床研究指導原則》對遺尿次數、遺尿量、畏寒、神疲、下肢無力、腰膝酸軟、舌苔、脈象情況進行評分。

1.6.2 療效評定標準

療效評定標準的參考臨床療效評價標準[7]如下：

治愈：無UI癥狀，n=100%，尿墊試驗陰性；

顯效：UI的癥狀明顯好轉，60%≤n＜100%，尿墊試驗陽性；

有效：UI 的癥狀好轉，30% ≤n＜ 60%，尿墊試驗陽性；

無效：UI的癥狀無明顯好轉或者加重，n＜30%。

愈顯率=（治愈+顯效）/每組總人數×100%。

療效指數（n）=[（治療前ICI-Q-SF 評分-治療后ICI-Q-SF評分）/治療前ICI-Q-SF評分]×100%。

1.7 統計學方法

數據處理均使用SPSS 21.0 軟件進行。計數資料使用卡方檢驗；等級資料使用非參數秩和檢驗；計量資料通過均數±標準差（）表示，符合正態分布的且方差齊性者使用t檢驗；不符合正態分布使用非參數檢驗。用P＜0.05表示其差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組患者在年齡、BMI、KPS、腫瘤分期方面差異不顯著（*P＞ 0.05），有可比性（表1）。

2.2 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分比較

治療前兩組患者ICI-Q-SF評分比較，差異無統計學意義（*P＞0.05），具有可比性。治療后兩組ICI-QSF 評分均較治療前有所降低（P＜0.05）。與對照組相比：試驗組治療1 個療程末、3個療程末ICI-Q-SF 評分下降幅度更大，組間比較差異具有統計學意義（aP＜0.05，cP＜ 0.05），說明治療組起效更快，且臨床療效明顯優于對照組，治療組在2 個療程末ICI-Q-SF 評分的下降幅度與對照組相比，差別不顯著（bP＞0.05），說明兩組治療療效相當（表2）。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分（）

表2 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分（）

注：組間比較：*P ＞ 0.05，aP ＜ 0.05，bP ＞ 0.05，cP ＜ 0.05；組內比較：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3個療程9.00±3.01 7.00±3.81c△組別對照組治療組例數20 20治療前16.65±1.87 17.65±1.90*1個療程14.55±1.99 13.75±2.40a△2個療程11.80±2.24 11.55±3.19b△

2.3 兩組患者治療前后72 h尿墊用量比較

治療前兩組患者72 h 尿墊用量比較，差異無顯著性（*P＞0.05），有可比性；治療后兩組72 h尿墊用量均較治療前減少（P＜0.05），與對照組相比，治療組治療后72 h 尿墊用量更少，組間比較差異顯著（P＜0.05），說明治療組在改善UI 的癥狀方面顯著優于對照組（表3）。

2.4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

治療前兩組患者中醫證候積分比較，差異無顯著性（*P＞0.05），有比較意義。治療后兩組積分均較前明顯降低，差異統計學均具有顯著意義（P＜0.05）；治療組在1個療程末對中醫證候的改善水平與對照組相當（aP＞ 0.05），在2 個療程及3 個療程末積分改善水平較對照組更明顯，兩組之間比較差異顯著（P＜0.05），說明在改善中醫證候方面，針刺療效的突顯需要一定時間刺激量的積累（表4）。

表3 兩組患者治療前后72小時尿墊用量比較（個，）

表3 兩組患者治療前后72小時尿墊用量比較（個，）

注：組間比較：*P ＞ 0.05，aP ＜ 0.05，bP ＜ 0.05，cP ＜ 0.05；組內比較：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3個療程5.00±3.34 2.35±2.94c組別對照組治療組例數20 20治療前12.30±3.14 12.80±3.12*1個療程10.45±3.27 8.70±2.89a 2個療程7.60±3.23 6.25±3.00b

表4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（）

表4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（）

注：組間比較：*P ＞ 0.05，aP ＞ 0.05，bP ＜ 0.05，cP ＜ 0.05；組內比較：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3個療程9.70±2.41 8.05±2.04c組別對照組治療組例數20 20治療前14.95±2.00 14.85±1.42*1個療程13.80±2.19 13.05±1.73a 2個療程11.95±2.19 11.00±1.97b

2.5 兩組患者治療前后臨床療效比較

治療1 個療程后，治療組愈顯率為0%，對照組為0%，治療2 療程末，治療組愈顯率為10%，對照組為0%，組間比較差異均無統計學意義（aP＞ 0.05，bP＞0.05），表明1個療程、2個療程后兩種治療方案療效相當。3 個療程末，治療組愈顯率為60%，對照組為15%，組間比較差異具有統計學意義（cP＜0.05），說明治療3個療程后，治療組的愈顯率優于對照組（表5）。

3 討論

近年來，前列腺癌發病率呈現出明顯上升的跡象[8]。目前，手術作為治療前列腺癌的重要手段，雖然療效較佳，但術后出現的一系列并發癥，尤其是UI 對患者的身心及社會活動等方面均產生了明顯的影響，甚至被稱為“不致命的社交癌”[9]。當前，導致RP 后UI的具體原因尚未明確，大多數研究認為可能與尿道括約肌損傷以及逼尿肌異常有關，西醫治療RP 術后UI根據具體病情會采取不同的干預措施[10]：早期輕度UI患者可推薦盆底肌訓練、行為療法、藥物治療等，但總體療程較長、藥物有較大的不穩定性，患者接受度不高。人工尿道括約肌植入術仍是當前治療男性壓力性UI的金標準，但費用昂貴，且手術后會存在感染、機械性損傷等并發癥的風險[11]。

表5 兩組患者治療前后臨床療效比較

中醫治療UI 歷史悠久，療效顯著，治療RP 后UI前景良好，根據RP 后UI 的臨床表現，將之歸屬“小便不禁”“遺溺”等范疇。陸斌主任認為RP 后UI 病位在膀胱，與腎、肺、心、肝、脾等關系密切，病性主要是氣的不足與失調。因機體癌毒入里、術中損傷氣血，還可結合濕、熱、瘀等因素，加之年齡的増長，機體元氣逐年減少，人體將處于元氣虛損狀態。元氣來源于腎精，為腎氣的主體部分。腎為先天之本，主水，司二便，與膀胱互為表里。膀胱司小便開合，即腎氣為其提供原動力，若腎氣不固，膀胱開合失司，則小便失禁。故陸斌主任提出本病的病機為腎虛不固，膀胱失約，宜用“益氣固元”針法來治療。“益氣固元”針法是以中醫經絡腧穴理論為指導，通過針刺足太陽膀胱經等相關腧穴，振奮人體陽氣，調動全身氣機，增強臟腑固攝之力，以達補益元氣、培腎固本之效。該法中的“益氣”指增益脾胃之氣、調動全身氣機，“固元”指的是固先天元氣。陸斌主任認為，元氣源自父母生殖之精，易虧不長，故該病治療中要注重滋養脾胃之氣以固先天元氣，從而激發腎氣功能；并且通過調動全身氣機的運行，可增強臟腑固攝之力，使之開闔有度；強調該法采用了前后交替取穴法，可以協調機體的陰陽氣血平衡，實現機體功能的正常運轉。在選穴方面，陸斌主任提出膀胱經能夠升發機體陽氣、增強臟腑固攝之力，又和腎經互為絡屬，故俯臥位取穴以足太陽膀胱經為主。針刺腎俞、關元俞、氣海俞等腧穴，可溫腎壯陽，調暢膀胱氣機，使之開闔有度。《靈樞》載：“用針之要，在于知調陰與陽。”故陸斌主任提出：“益氣固元為要，輔以從陰引陽”，在治療時常配合選取仰臥位穴位。其中任脈可推動氣血運行、通暢經脈，提高人體自我修復功能，脾胃經能夠補益脾胃之氣，以固先天元氣。氣海主一身之氣，關元是“丹田”之氣所在，為治療溺溲異常之要穴，外歸來是泌尿生殖系統的常用腧穴，腹部諸穴合用共奏培補元氣，益氣溫陽之效。陰陵泉、足三里、三陰交下肢諸穴可通過滋養后天之氣以助膀胱氣化恢復，從而水道通暢。此外，現代神經解剖學表明“益氣固元”針法所選取的穴位均能夠有效地刺激排尿反射，以助膀胱恢復排尿功能：腹部穴位可通過調節腹部肌群的肌張力，使盆底支持結構穩定；陰陵泉、三陰交通過干預脛后神經系統，以調節泌尿系統功能[12]；腎俞、關元俞、氣海俞通過調節骶部排尿中樞，以調整逼尿肌與膀胱括約肌功能[13]；秩邊、會陽、次髎可增強陰部神經支配的尿道外括約肌肌力[14]。

綜上所述，單純盆底肌訓練和“益氣固元”針法結合盆底肌訓練兩種治療方法均能改善患者術后UI 癥狀，“益氣固元”針法結合盆底肌訓練治療療效明顯優于單純盆底肌訓練，并且從上述量表改善的情況可得出：在前兩個療程中“益氣固元”針法療效不甚突出，從第三個療程起臨床收效顯著，表明此針法在一定針刺刺激量的積累下起效明顯，提示本方法改善RP 后UI 患者的尿控是一個緩慢連續性的過程，且療效確切。本研究存在以下三點不足：①研究時間較短，納入的RP 后UI 患者數量較少；②未對后續治療進行評估、隨訪；③評價指標受主觀影響較大，客觀性相對欠缺，且無安全性評價指標。在今后的研究中應不斷完善、規范試驗設計，從而更加全面地評價“益氣固元”針法對于本病的治療優勢。