超聲引導股神經阻滯復合丙泊酚靶控輸注在髕骨骨折手術患者中的臨床應用

濮健峰， 王梅芳， 徐媛， 李曉棟， 馮婉琳， 邵東華

(1. 常熟市第二人民醫院麻醉科， 江蘇 常熟 215500； 2. 江蘇大學附屬人民醫院麻醉科， 江蘇 鎮江 212002)

髕骨骨折以手術為主要治療手段，可選擇的麻醉方式也多種多樣，近年來隨著超聲引導可視化技術的發展，超聲引導下的神經阻滯成為麻醉醫生的關注點，研究認為股神經阻滯聯合喉罩全身麻醉用于膝關節手術時，循環穩定，蘇醒迅速，并發癥少，值得推廣[1]；但同時有研究[2]發現，喉罩全身麻醉后存在咽喉部疼痛、吞咽困難等并發癥。本研究觀察超聲引導下股神經阻滯與丙泊酚靶控輸注相結合在髕骨骨折手術患者中的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月于常熟市第二人民醫院擇期擬行單側髕骨骨折切開復位內固定術的患者60例，年齡45～80歲，體質量43～82 kg，性別不限，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，穿刺部位無感染，無局麻藥過敏史，無神經精神疾病史和阿片類藥物成癮史，無凝血功能明顯異常。患者隨機分為兩組，E組：超聲引導下股神經阻滯復合丙泊酚靶控輸注；C組：采用喉罩全身麻醉方法，每組30例。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入室后常規留置針開放上肢靜脈，用多功能監護儀連續監測患者心率、平均動脈壓、呼吸頻率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、雙頻譜指數(BIS)。E組患者仰臥位，術側腹股溝區消毒鋪巾，超聲引導下獲得較清晰的股神經圖像，采用平面內穿刺技術，由大腿外側皮膚進針，到達股神經附近，回吸無血后注射生理鹽水2 mL，觀察擴散情況，若生理鹽水在髂筋膜深面的股神經周圍擴散認為定位正確，繼續注入0.5%羅哌卡因0.4 mL/kg。15 min后針刺髕骨骨折區域皮膚，如針刺皮膚無明顯疼痛者，納入下一步試驗。患者股神經阻滯成功后，在切皮前5 min啟動丙泊酚靶控輸注，根據BIS數值調整丙泊酚輸注速度，維持BIS值65～80，手術結束時停止給藥。若出現呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸頻率<8次/min)，則抬下頜或面罩加壓輔助呼吸；出現嚴重舌后墜者可給予口咽通氣道；若術中經過上述處理后還是有氧飽和度持續下降，可給以喉罩對癥處理，并剔除出E組。若鎮痛不足(出現體動)則靜注芬太尼1 μg/kg，必要時重復給藥。C組采用喉罩全身麻醉進行麻醉誘導：靜脈注射芬太尼3～4 μg/kg，依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，行喉罩插入控制呼吸。麻醉維持：七氟醚1%～2%持續吸入，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1，維持BIS在45～60，術中芬太尼根據患者的心率及血壓變化情況追加。兩組患者若術中出現心動過緩(心率<50次/min)，則給予阿托品0.5 mg/次；若術中出現低血壓(收縮壓<90 mmHg或較基礎值降低30%)，則靜脈注射麻黃堿6 mg/次。

兩組術后均給予靜脈鎮痛泵鎮痛：舒芬太尼100 μg+生理鹽水100 mL(負荷劑量3 mL+持續劑量2 mL/h+鎮痛泵每次0.5 mL)，若給予鎮痛泵按壓后患者仍感覺疼痛明顯，則給予曲馬朵100 mg/次。

1.3 監測指標

記錄術后2、6、12 h數字評分法(NRS)評分，NRS評分標準：0～10的點狀標尺，0表示無痛，10表示劇痛，由患者選出一個數字描述疼痛程度；記錄兩組患者術中芬太尼使用量，術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數及曲馬朵使用劑量；記錄術中及術后呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸頻率<8次/min)、咽喉疼痛、惡心、嘔吐的發生情況；記錄患者及術者對麻醉的滿意度，其評價標準為0～10，滿意度依次增加，0表示非常不滿意，10表示非常滿意，患者和術中從中選擇1個數字代表對本次麻醉的滿意度。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 受試對象的一般資料

兩組患者的性別、年齡、體質量、ASA分級和手術時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組受試對象一般資料的比較 n=30

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較

E組術后2 h、6 h的NRS評分低于C組，差異有統計學意義(P均<0.05)，但兩組患者術后12 h的NRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛評分比較 n=30

2.3 兩組患者阿片類藥物及鎮痛泵的使用情況

E組術中芬太尼用量及術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數均低于C組，差異有統計學意義(P均<0.05)，兩組患者術后均未給予曲馬朵。見表3。

表3 兩組患者阿片類藥物及PCA的使用情況比較 n=30

2.4 兩組患者圍術期并發癥發生率的比較

兩組患者術中呼吸抑制、術后呼吸抑制比較差異無統計學意義(P均>0.05)；E組患者術后咽喉疼痛、術后惡心、嘔吐的發生情況明顯低于C組(P均<0.05),見表4。

表4 兩組患者圍術期并發癥發生率的比較 例(%)

2.5 兩組患者及術者對麻醉滿意度的比較

兩組患者及術者對麻醉的滿意度比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者及術者對麻醉滿意度的評分比較 n=30

3 討論

髕骨因其位置較表淺，當遭受暴力時易骨折。臨床治療髕骨骨折以手術為主，其麻醉方法有椎管內麻醉、全身麻醉、神經阻滯等，各有優缺點。其中椎管內麻醉仍是這類手術的主要麻醉方式，但其可能存在術后惡心、嘔吐、尿潴留、硬膜外血腫、頭痛、馬尾綜合征等并發癥[3]。全身麻醉易于調控患者呼吸管理，但存在術后咽喉部疼痛、術后呼吸抑制等并發癥。

髕骨及其附近表淺部位大部分由股神經支配，股神經阻滯是將局部麻醉藥液注射到股三角內股神經周圍,局部麻醉藥液滲透到神經內部即能達到痛覺阻滯[4]。超聲引導聯合神經刺激器定位穿刺阻滯股神經應用于髕骨骨折等膝部及以下手術，能提供良好的麻醉效果及術后鎮痛，該類阻滯特別適用于高齡、有心肺腦血管疾病的患者[5]，相對于全身麻醉和椎管內麻醉有較少的術中和術后并發癥，但由于術中止血帶的較長時間應用會出現煩躁不安、冷汗、疼痛難忍等止血帶反應[6]，故單純的外周神經阻滯，即使阻滯完善也不能完全緩解止血帶疼痛，而需輔助鎮靜或鎮痛藥物[7]。

靶控輸注是靜脈麻醉給藥的改進方法，它以藥代動力學和藥效動力學為基礎，通過調節目標藥物血漿或效應室濃度來維持適當的麻醉深度。丙泊酚是靶控輸注的理想用藥，有研究發現[8]，丙泊酚靶控輸注可減少止血帶引起的下肢缺血一再灌注損傷，對血管內皮細胞具有保護作用。腦電BIS監測對鎮靜深度的預見性較好[9]。在BIS監測麻醉深度下用丙泊酚靶控輸注可避免丙泊酚用量的不足或過量，實現精確調控麻醉深度，提高麻醉效果，減少丙泊酚用量和不良反應的發生。

全麻復合超聲引導神經阻滯因其可明顯減少術中全麻藥用量、減輕早期術后疼痛而被廣泛應用于下肢骨折患者的麻醉[10]。本研究結果顯示，股神經阻滯聯合BIS反饋靶控輸注組術后有較好的鎮痛作用，E組術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數明顯少于C組，可能與羅哌卡因的神經阻滯作用有關。兩組患者術中呼吸抑制比較雖然無統計學意義，但E組有3例一過性的術中呼吸抑制，可能與鎮靜藥物使用后的舌后墜有關，通過抬下頜或面罩加壓輔助呼吸后解除呼吸抑制。E組術后惡心、嘔吐等發生率明顯低于C組，可能與阿片類藥物使用較少有關。

膝關節手術后疼痛多為中重度疼痛，術后盡早開始運動可促進關節功能恢復[11]，但同時會加重術后疼痛，因此術后早期的鎮痛比較重要。本研究E組股神經阻滯提供了良好的術后鎮痛，有利于患者術后早期關節功能恢復鍛煉，但也有報道指出股神經阻滯可影響股四頭肌肌力，增加患者術后跌倒的風險[12]。近年來，發揮鎮痛作用的同時最大限度地保持患者的肌力成為手術麻醉的研究熱點之一[13]，隱神經為感覺神經，其發出的髕下支支配膝關節前內側的感覺[14-15]。有報道[16]指出，阻滯隱神經可以為膝關節提供部分鎮痛的同時又不影響下肢肌力，隱神經阻滯在髕骨骨折手術麻醉中的研究也將成為我們今后研究的方向之一。

綜上所述，我們認為超聲引導下股神經阻滯復合丙泊酚靶控輸注，給患者一個適當的鎮靜深度，讓患者保留自主呼吸，可避免插入喉罩帶來的咽喉部疼痛等不適，并能滿足手術的要求，可以給髕骨骨折患者提供安全、有效、可靠、舒適的麻醉。