經(jīng)支氣管鏡置入單向活瓣治療極重度慢阻肺合并巨大肺大泡一例并文獻復習

劉旭，陳菁，羅光偉，楊碩，方青山

（武漢市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430000）

后天性肺大泡多合并慢性支氣管炎和肺氣腫，嚴重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。經(jīng)支氣管鏡肺減容（Bronchoscopic Lung Volume Reduction，BLVR）[3]，在國外逐漸成為肺大泡及重度COPD治療的主要手段[4]。該技術在我國起步晚，報道少[5]。我院呼吸介入中心對一例極重度COPD合并巨大肺大泡患者進行BLVR治療，效果理想，報道如下。

1 病例介紹

65歲男患者，因“反復咳喘9年余，再發(fā)加重1周”入院?；颊咴\斷“慢阻肺IV級”9年，規(guī)范用藥，但活動力急劇下降。查體：神清，惡病質(zhì)，喘息貌，強迫右側(cè)臥位，桶狀胸，雙肺呼吸音極低；入院檢查：BMI：16.7kg/m2；胸部HRCT：右肺中葉巨大肺大泡，相鄰肺組織可見壓縮性不張（圖1-2）。入院后給予患者慢阻肺急性加重規(guī)范化治療，效果不佳，CAT評分38分。充分與患者及家屬溝通后，制定全麻插管下經(jīng)支氣管鏡行EBV置入術治療計劃：右肺中葉開口置入1枚EBV，封堵肺大泡，右下葉前基底段置入1枚EBV，保護性LVR，防止右下葉過度牽拉導致氣胸。全麻插管，行電子支氣管鏡檢查（OLYMPUS 1T-260），Chartis導管檢測（Pulmonx International SARL），提示右肺中葉、右肺下葉葉間裂完整，無交通支（圖3-4）。測定靶支氣管垂直位雙向直徑，依計劃置入5.5 cm、4.5 cm EBV 2枚（圖5-6）。瓣膜開合良好，退鏡，結束手術。術后患者順利復蘇，安返病房。

術后24 h，患者可自行起身及扶床站立；術后3天，患者可自行下床，由家屬攙扶活動,復查胸部CT未見氣胸（圖7-8）。術后5天出院，CAT評分30分，6MWT 95米（吸氧狀態(tài)），F(xiàn)EV1%：18%預計值。出院后維持慢阻肺基礎治療，輔助肺康復鍛煉。術后3個月，胸部HRCT提示：右肺中葉肺大泡張力較前明顯減小，右肺上葉壓縮肺組織復張，右肺下葉前基底段容積較前有所減少（圖9-10），CAT評分21分，6MWT 297米（不吸氧狀態(tài)），F(xiàn)EV1%：27%預計值?；颊呖删徛凶甙胄r以上，可至小區(qū)樓下散步，目前無不良反應。

2 討論

圖1 -2：2018-12胸部CT；圖3-4：Chartis檢測陰性；圖5：右肺中葉置入EBV后；圖6：右下葉前基底段置入EBV后；圖7-8：術后3天復查；圖9-10：術后3個月復查。

COPD合并肺大泡，嚴重影響患者生存質(zhì)量。近年來，BLVR逐漸為國內(nèi)外關注。經(jīng)支氣管鏡置入EBV是BLVR的方法之一，其機理為：EBV置入目標部位后，產(chǎn)生只出不進的效應，使得目標肺區(qū)域萎陷，改善呼吸力學狀況，提高剩余肺組織的功能，改善癥狀[6]。

該例患者病情極重，但最終順利進行經(jīng)支氣管鏡置入EBV治療，說明該治療方法安全性高，耐受全麻支氣管鏡檢查即可實施。治療成功的關鍵點為：靶肺葉與相鄰肺葉間無旁路通氣的存在。研究表明：符合高度異質(zhì)性肺氣腫、完整的葉間裂和靶肺葉無高通氣旁路三要素的患者，術后6個月的平均FEV1改善率可達25.6%[7]。該患者目標肺區(qū)域Chartis檢測無旁路交通，是治療效果良好的關鍵。該患者右肺中葉孤立性肺大泡，理論上置入EBV可獲得很好的減容療效，而術后影像提示，肺大泡僅張力明顯減小，可能與肺大泡與周圍組織牽拉、粘連嚴重，不能獲得肺大泡完全陷閉的治療效果?；颊咝g后臨床癥狀明顯改善，與肺大泡張力減小相關，亦可能獲益于右下葉前基底段肺氣腫減容效果。經(jīng)支氣管鏡EBV置入常見并發(fā)癥為術側(cè)氣胸、分泌物堵塞及感染加重，還可發(fā)生活瓣移位和咯血[8]，報道中多提示與患者疾病本身進展、肉芽組織增生、支氣管開口寬大等因素相關。該患者目前尚未出現(xiàn)相關不良反應，但仍需密切隨訪。同時，維持患者COPD基礎治療、肺功能康復鍛煉及營養(yǎng)支持在患者遠期預后中至關重要。