兒童難治性肺炎支原體肺炎的危險因素分析

王松，何玲

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

兒童是社區獲得性肺炎的常見病原，發病率呈逐漸上升的趨勢[1]，近年來，RMPP逐漸增多，除嚴重肺部損害外，還多伴有肺外多系統并發癥，預后差，嚴重影響兒童的生存質量，本研究從患兒自身體質因素著手，旨在探討RMPP發生的高危因素，為臨床早期識別和治療RMPP提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院兒科2017年6月-2018年12月住院的92例急性期肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患兒的臨床資料，其中RMPP患兒37例，為觀察組，普通MPP患兒55例，為對照組，RMPP組中，男20例，女17例，年齡7.8（1.0-10.5）歲；普通MPP組，男30例，女25例，年齡5.2（1.9-12.0）歲。入選標準：（1）住院時間7天以上；（2）MPP的診斷參考兒童社區獲得性肺炎管理指南[2]（2013修訂）：單份血清MP-IgM≥1:160或急性期和恢復期雙份血清特異性抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1/4，結合肺部影像學結果可作為MPP的診斷標準，RMPP的診斷參考日本學者提出的定義[3]：經大環內酯類抗菌藥物正規治療7天及以上，臨床征像加重，仍持續發熱、肺部影像學所見加重者，可考慮為RMPP；（3）特應性體質主要是指個人或家屬有過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎和（或）特應性皮炎史以及IgE顯著升高[4]；（4）營養狀況判定標準[5]：當體重低于同性別、同身高（長）參照人群值的均值減2SD為消瘦；當身高（長）的體重在同性別、同年齡階段＞P97為肥胖。（5）自愿參與本研究。排除標準：（1）年齡＞14歲或≤28天者；（2）先天性心臟病、先天性遺傳代謝病、氣管異物、支氣管哮喘、慢性腎功能衰竭、腫瘤、血液系統疾病及行各種外科手術治療者、先天性氣管、支氣管和肺畸形包括氣管支氣管軟化、支氣管肺發育不良、先天性肺囊腫等；（3）先天性免疫缺陷病或近期3個月使用免疫調節劑者。

1.2 方法 專人收集兩組患兒的臨床資料，包括患兒的性別、年齡、生產方式、喂養方式、特應性體質、營養狀況；實驗室檢查項目（入院次日清晨空腹采靜脈血），包括：N/L、丙氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶同工酶、肌酐、降鈣素原、hs-CRP、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、CD19＋、HLA-DR+；并發癥發生情況等，并進行比較和分析。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計學分析，基本描述計數資料采用例及構成比表示，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，偏態分布計量資料采用四分位數表示，假設檢驗計數資料間比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布計量資料兩組間比較采用兩樣本秩和檢驗，多因素分析采用二分類logistics回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RMPP發生的單因素分析結果 其中性別、喂養方式、生產方式無統計學意義，而年齡、特應性體質、營養狀況、肺外并發癥、N/L、CD19+、HLA-DR+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、hs-CRP、PCT差異均有統計學意義。見表1。

2.2 RMPP發生的多因素logistics回歸分析結果 CD4+、CD8+、hs-CRP、肺外并發癥是RMPP發生的獨立危險因素。見表2。

3 討論

MP是社區獲得性肺炎的常見病原體之一[6]，近年來RMPP的發病率呈逐漸上升的趨勢，MP感染后的免疫功能的改變已多有研究，但機體體制的因素少有報道。本研究發現，年齡較大與難治性MPP的發生有關，考慮可能與年長兒的免疫系統較完善，易產生較強的免疫反應有關[7]。本研究發現，營養失衡的兒童與RMPP的發生有關，其中以肥胖兒童居多，研究顯示，肥胖兒童存在胰島素抵抗、甘油三酯升高、肝臟脂肪沉積及代謝紊亂等，胰島素的抵抗又加重了脂質代謝的紊亂，而脂質代謝的紊亂造成脂肪組織分泌更多的細胞因子進行對抗，如瘦素、α-腫瘤壞死因子、前列腺素等等，而這些因子參與調節細胞免疫，過多會抑制T淋巴細胞的功能，使得機體細胞免疫功能下降[8]。本研究發現，RMPP組具有特應性體質的患兒居多，研究示[9]，宿主的過敏性炎癥反應可能降低機體對病原體的體液免疫反應，當MP感染后，Th1細胞對IL-2的分泌能力減弱，機體對IL-2的反應能力也隨之下降，T細胞、B細胞、巨噬細胞等被激活，產生一種重要的免疫抑制劑，即sIL-2R，該多肽物質可與膜白介素-2受體（MIL-2）競爭性結合IL-2，抑制T細胞功能，降低細胞免疫反應。

表1 兩組患者單因素分析（Mean±SD）

表2 兩組患者多因素分析

本研究發現，RMPP組的N/L、PCT水平均高于GMPP組，與相關報道一致[10]。本研究中發現，hs-CRP值升高與難治性MPP的發生有相關性，是難治性MPP發生的獨立危險因素，提示hs-CRP水平高低可判斷MPP病情輕重，動態監測hs-CRP可預測病情的變化趨勢，與文獻報道相符合[11]。本研究發現，RMPP組患兒CD19+、CD8+水平均高于GMPP組，而RMPP組患兒HLA-DR+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于GMPP組，在MP感染的早期階段存在短期的免疫抑制[12]。MP與呼吸道某些成分系交叉抗原，可選擇性激活B淋巴細胞，誘導其增殖活化，致使B淋巴細胞功能亢進，而[13]B淋巴細胞功能亢進，說明機體普遍處于免疫功能紊亂的狀態，且免疫反應越強烈，病情越重。HLADR+值是反映感染性患者免疫功能的敏感指標，其表達過低可能導致免疫功能低下，甚至出現免疫麻痹，HLA-DR被認為與嚴重膿毒癥的發病及預后直接相關[14]。

MP感染患兒不僅可以出現肺部病變，而且常常會出現多系統受損。本研究發現，GMPP組發生肺外并發癥8例，包括皮疹3例，心肌損害3例，肝損害2例；RMPP組發生肺外并發癥28例，包括皮疹9例，心肌損害10例，肝損害8例，支原體腦炎1例。RMPP組的肺外損害發生率明顯高于GMPP組，可能由于MP感染后可以誘發自身免疫反應，形成對病原體自身成分及人體組織的交叉免疫反應，進而導致多系統損害。

兒童RMPP病例逐年增多，越來越受到兒科醫師的重視，對早期識別和判斷RMPP已成為目前研究的熱點。本研究發現肺外并發癥、hs-CRP明顯升高、CD4＋明顯降低、CD8+明顯升高是難治性MPP的獨立危險因素，早期發現患兒hs-CRP明顯升高、細胞免疫功能紊亂越明顯、合并肺外并發癥，需要警惕發展為難治性RMPP的可能，臨床醫師應盡早干預治療，以減少RMPP對患兒的危害，降低病死率。