骨科老年患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

祝波 張?chǎng)? 孔祥昆

【摘 要】目的：探究老年患者骨科手術(shù)前臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇最佳手術(shù)方案、為術(shù)前準(zhǔn)備提供有效數(shù)據(jù)，減少術(shù)后、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥。方法：對(duì)我院2016年6月20日-2018年12月1日收治的392例（70歲以上）住院患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)老年患者的手術(shù)類別、術(shù)前合并癥、飲食情況、圍術(shù)期并發(fā)癥、體力情況、骨科患者的因素進(jìn)行評(píng)估，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果：患者手術(shù)后，死亡0例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染14例，低蛋白血癥18例，下肢深靜脈血栓2例，譫妄10例，尿路感染2例，術(shù)口感染2例。并發(fā)癥發(fā)生率12.2%，患者的生活行動(dòng)能力評(píng)分為（2.36±0.98）分，患者呼吸功能評(píng)分為（5.95±0.72）分，患者消化系統(tǒng)評(píng)分為（2.11±0.34）分。結(jié)論：骨科老年疾病術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較大，做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率，提高骨科老年疾病手術(shù)成功率。

【中圖分類號(hào)】R687【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）06--01

1 一般資料

選取我院2016年6月20日-2018年12月1日住院治療的老年（70歲以上）患者392例，其中男201例，女191例，70歲-75歲295例，75歲以上97例。髖部骨折92例，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)49例，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)93例，脊柱手術(shù)46例，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)12例，膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)8例，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)18例，上肢骨折手術(shù)43例，股骨及脛腓骨骨折31例。

2 手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理

2.1 評(píng)估患者手術(shù)前常規(guī)檢查 患者入院后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查及體檢，常規(guī)護(hù)理檢查項(xiàng)目：凝血功能、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、生化全套、BNP，腹部及下肢血管B超，心臟彩超、心電圖，胸部CT、肺功能測(cè)定等檢查，必要時(shí)行24h動(dòng)態(tài)心電圖及24h動(dòng)態(tài)血壓檢查。對(duì)患者的身體情況、各項(xiàng)指標(biāo)精神狀態(tài)進(jìn)行全面了解，根據(jù)患者自身情況做出綜合性的評(píng)估與分析，情況復(fù)雜時(shí)請(qǐng)求其他科室進(jìn)行會(huì)診及給予指導(dǎo)治療。

2.2 評(píng)估患者基礎(chǔ)情況 手術(shù)前對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，采用本院的生活行動(dòng)能力評(píng)分表完成從相關(guān)評(píng)估工作。如：生活完全自理;生活基本自理;生活部分不能自理;生活完全不能自理;生活完全不能自理，伴骶尾部壓瘡。總分為20分，得分越高患者的生活行動(dòng)能力越差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。并對(duì)患者近期身體變化、血壓、營(yíng)養(yǎng)、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行了解與觀察。

2.3 評(píng)估患者骨科情況

對(duì)患者的受傷部位、受傷原因、受傷時(shí)間、腫脹程度、疼痛程度、肢體功能進(jìn)行詳細(xì)的了解，觀察患者是否出現(xiàn)壓瘡、合并張力水泡，了解患者固定傷部的方式。對(duì)臥床時(shí)間較長(zhǎng)的下肢骨折老年患者，入院后須立即明確是否存在下肢深靜脈血栓，根據(jù)患者的身體素質(zhì)設(shè)定鍛煉計(jì)劃，加強(qiáng)肌肉收縮的訓(xùn)練以及其他未損傷的關(guān)節(jié)活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)此類患者的基礎(chǔ)護(hù)理，手術(shù)前防止深靜脈栓塞，對(duì)下肢進(jìn)行間歇性充氣壓力泵治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)、抬臀、深呼吸等動(dòng)作，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率[1]。

2.4 評(píng)估患者心血管系統(tǒng) 老年患者隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，身體各項(xiàng)機(jī)能均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，是心血管疾病高發(fā)的年齡段，所以心血管系統(tǒng)評(píng)估在術(shù)前進(jìn)行是非常重要的。手術(shù)前對(duì)患者的血壓、心率、心律進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)先天性疾病、家族遺傳疾病、舊疾進(jìn)行全面了解，便于對(duì)患者的心血管系統(tǒng)功能做出正確的評(píng)估，了解靶器官受累情況。術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并控制血壓。并對(duì)患者術(shù)前緊張、焦急的情緒進(jìn)行安撫，確保患者術(shù)前能作息時(shí)間規(guī)律，無(wú)思想負(fù)擔(dān)。可以采用NYHA心功能分級(jí)對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，心功能分級(jí)為I、II級(jí)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，心功能分級(jí)為III患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，心功能IV級(jí)患者禁忌手術(shù)。如術(shù)前口服“利血平，阿司匹林，華法林”，則需停藥1周后手術(shù)。

2.5 評(píng)估患者呼吸系統(tǒng) 術(shù)前對(duì)患者的麻醉耐受性進(jìn)行評(píng)估，通過監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度及血?dú)夥治銮闆r，術(shù)前應(yīng)囑患者行呼吸功能鍛煉，糾正患者低氧血癥，血氧飽和度>90%，氧分壓≥70mmHg。術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者采取術(shù)前2-5天的抗生素治療，并禁止吸煙10-15天，對(duì)患者進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸的指導(dǎo)。術(shù)后同樣指導(dǎo)患者患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

2.6 評(píng)估患者消化系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)狀況 對(duì)患者的消化系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)估，檢測(cè)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前對(duì)老年患者的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)攝取方式方法進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，使其養(yǎng)成少食多餐的良好生活習(xí)慣，減少由于暴飲暴食給消化系統(tǒng)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，以此提高免疫系統(tǒng)功能，改善、預(yù)防機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良情況。針對(duì)患者不同身體情況采取針對(duì)性措施，長(zhǎng)期飲酒、吸煙患者要禁煙、禁酒;胃腸功能較弱患者要食用易消化、易吸收食物，情況較嚴(yán)重患者服用助消化藥物、進(jìn)行腹部按摩助消化[2]。老年患者咀嚼功能、消化功能、吸收功能均減退，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收較差，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率較高，因此術(shù)前對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行改善，提高抵抗力是十分必要的。根據(jù)NRS2002量表評(píng)估手術(shù)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有風(fēng)險(xiǎn)患者須給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前糾正低蛋白血癥 人血白蛋白>35g/L。

2.7 評(píng)估患者內(nèi)分泌系統(tǒng) 大多數(shù)老年患者因?yàn)榛加刑悄虿『螅驗(yàn)樯眢w機(jī)能發(fā)生改變，導(dǎo)致血糖控制情況較差。手術(shù)前監(jiān)測(cè)患者血糖情況（睡前血糖、餐后量?jī)尚r(shí)血糖、餐前血糖）。血糖應(yīng)控制在5.5mmol/L-10mmol/L，空腹6-7mmol/L，餐后10mmol/L。根據(jù)患者情況實(shí)施正確的降糖方案，盡量使用胰島素控制血糖。患有甲狀腺疾病的患者，根據(jù)甲狀腺功能情況，手術(shù)前給予相關(guān)的治療。

2.8 評(píng)估患者血液系統(tǒng) 手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血液化驗(yàn)，對(duì)有貧血癥的患者給予飲食指導(dǎo)，讓患者使用高維生素、高蛋白、高鐵質(zhì)食物。貧血感染者對(duì)其進(jìn)行感染控制，有出血情況者立即對(duì)其進(jìn)行止血，情況嚴(yán)重者多次少量給予輸血，使患者血紅蛋白保持在90g/L以上。凝血功能異常的患者術(shù)前予以治療。

2.9 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)于髖部骨折、下肢骨折、下肢靜脈曲張、下肢腫脹、近期臥床時(shí)間≥3天、D二聚體水平明顯增高，或既往有DVT病史的患者，可參考Wells評(píng)分評(píng)估。

3 結(jié)果

本組患者安全實(shí)施麻醉、手術(shù)，死亡0例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染14例，低蛋白血癥18例，下肢深靜脈血栓2例，譫妄10例，尿路感染2例，術(shù)口感染2例。并發(fā)癥發(fā)生率12.2%，低于相關(guān)報(bào)道的12.8%的病發(fā)率。患者的生活行動(dòng)能力評(píng)分為（2.36±0.98）分，患者呼吸功能評(píng)分為（5.95±0.72）分，患者消化系統(tǒng)評(píng)分為（2.11±0.34）分。

4 討論

當(dāng)今社會(huì)人口老齡化情況加劇，越老越多的的老年人患有骨科疾病，發(fā)病率逐年提高。隨著老年人的骨密度變化、身體機(jī)能的下降，很多老年骨科患者術(shù)后恢復(fù)期時(shí)間較長(zhǎng)，且并發(fā)癥、死亡率高均于其他患者，因此對(duì)骨科老年患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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陳麗芳，周蘇.骨科老年患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理管理[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（04）：80-81.