右美托咪啶聯合瑞芬太尼在ICU患者鎮痛鎮靜中的應用觀察＊

蔣忠洋，孫 歡，馬世偉，劉渝鵬，賈 超

四川省綿陽市中心醫院重癥醫學科（綿陽621000）

重癥監護病房（Intensive care unit，ICU）患者常遭受巨大生理創傷，同時還可因劇烈疼痛、焦慮及應激等造成心理健康損害，在綜合監護和治療中給予合理和適度鎮靜鎮痛有利于提升患者舒適性并為改善預后創造有利條件，但同時也可影響患者呼吸循環穩定性，不恰當用藥甚至可能引起譫妄或意外拔管等不良事件發生，從而導致機械通氣和住院時間延長［1～2］。瑞芬太尼為短效強鎮痛作用的μ型阿片受體激動劑，同時由于對患者意識影響較小，與催眠藥、吸入性麻醉藥及苯二氮卓類均具有良好協同性［3］。右美托咪定是各科手術清醒麻醉常用藥物，其作用位點和藥理機制與阿片類藥物不同，因而可作為鎮痛輔助用藥以減少阿片類藥物用量，并降低患者對疼痛刺激的應激反應，減輕疼痛所致不良情緒體驗［4～5］。本研究主要研究右美托咪啶聯合瑞芬太尼在ICU鎮痛鎮靜中的應用，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 采用簡單隨機抽樣選取2016年8月至2019年8月我院ICU住院患者92例，經醫院倫理委員會批準，采用隨機數字表法均分為觀察組和對照組各46例。其中觀察組男性25例，女性21例，年齡27～84歲，平均（62.74±14.58）歲；入ICU時急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）12～27分，平均（18.09±3.25）分；疾病類型中顱腦病變7例、胸部疾病12例、腹部疾病8例、骨科疾病14例、其他5例。對照組男性27例，女性19例，年齡31～82歲，平均（64.12±14.07）歲；入ICU時 APACHEⅡ評分13～28分，平均（17.94±3.41）分；疾病類型中顱腦病變6例、胸部疾病10例、腹部疾病9例、骨科疾病15例、其他7例；兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。病例納入標準：①此前12h內未應用右美托咪定；②年齡≥18歲；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書；排除標準：①伴嚴重心、肝或腎功能不全；②伴心動過緩或呼吸抑制；③長期服用影響中樞神經系統功能的藥物；④伴精神疾病或意識昏迷；⑤伴藥物過敏或依賴病史。

2 研究方法 兩組均給予液體復蘇、抗感染及營養支持等基礎治療，同時采用瑞芬太尼進行鎮痛治療，先經靜脈緩慢注射負荷劑量1μg／kg，然后以4～10μg／（kg·h）持續靜脈滴注，另外觀察組在此基礎上加用右美托咪定進行干預，負荷劑量＜65歲者為1μg／kg，≥65歲者為0.5μg／kg，均于10min內完成注射，然后以0.2～0.7μg／（kg·min）維持靜脈滴注；對照組另加用丙泊酚靜脈輸注，兩組均根據鎮靜目標調整用藥劑量，維持RASS評分0～1分，兩組用藥時間均為至患者轉出ICU或死亡。

3 觀察指標 ①治療結局：記錄并比較兩組ICU期間瑞芬太尼用量、ICU住院時間、ICU病死率及譫妄發生情況。②血流動力學指標：兩組患者均經右頸內靜脈置管監測治療期間平均動脈壓（MAP）、肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）和心輸出量（CO），每日測量取平均值并比較兩組治療前后差異。③呼吸力學：采用美國Novamatrix公司Ventrak呼吸功能監測儀測量兩組患者治療期間呼吸頻率，吸氣與呼氣末氣道壓及食道壓，并計算吸氣末跨肺壓（Ptp－ei）、呼氣末跨肺壓（Ptp－ee）以及驅動壓△Ptp＝Ptp－ei－Ptp－ee，每日測量取平均值。④應激反應：治療期間每日兩組患者外周靜脈血各3ml，采用羅氏POCT血糖儀檢測患者血糖（Glu）水平，采用放射免疫法（試劑盒由北京北方免疫試劑研究所生產）檢測患者血清皮質醇（Cor）水平，采用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素（NE）濃度，每日測量并取平均值。⑤不良反應：記錄兩組治療期間惡心嘔吐、呼吸抑制及心動過緩等不良反應發生情況。

4 統計學方法 選用SPSS19.0統計學軟件，計數資料以率（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布采用（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組治療結局比較 觀察組瑞芬太尼用量、ICU住院時間及譫妄發生率均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組ICU病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2 兩組治療前后血流動力學比較 觀察組治療后 MAP、PCWP及CO均未見明顯變化（P＞0.05），對照組 MAP明顯升高（P＜0.05），CO明顯降低（P＜0.05），且觀察組 MAP低于對照組，CO高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療結局比較

表2 兩組治療前后血流動力學比較

3 兩組治療前后呼吸力學比較 觀察組治療后Ptp－ei、Ptp－ei和 △Ptp均無明顯變化，對照 組組 Ptp－ei和△Ptp均明顯升高（P＜0.05），Ptp－ee明顯降低（P＜0.05），且觀察組Ptp－ei和 Ptp－ee高于對照組，△Ptp低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

4 兩組治療前后應激反應比較 兩組治療后Glu、Cor和NE水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組Glu、Cor和NE低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組治療前后呼吸力學比較

表4 兩組治療前后應激反應比較

5 兩組患者不良反應發生情況比較 觀察組發生惡心嘔吐2例（4.35%），呼吸抑制3例（6.52%）；對照組發生惡心嘔吐4例（8.70%），呼吸抑制5例（10.87%），心動過緩1例（2.17%）；兩組不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

討 論

因自身疾病和各種外界刺激影響，多數ICU患者存在不同程度應激反應和焦慮、煩躁、易激惹等心理障礙，導致患者治療和護理依從性較差，從而對預后造成不利影響［6］。文獻報道，適度鎮靜治療可有效減輕應激反應，維持血流動力學和能量代謝等生理功能穩定，有利于縮短ICU住院時間，相關指南也推薦將鎮靜鎮痛治療作為ICU綜合治療策略的重要組成部分［7］。

目前臨床常用鎮靜鎮痛藥物種類繁多，但ICU患者用藥時除考慮其鎮痛和鎮靜效果外，最大限度維持患者呼吸循環功能穩定也極為重要，丙泊酚及苯二氮卓類藥物用于ICU患者因鎮靜過深可能引起心動過緩、呼吸抑制或低血壓等并發癥［8］。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，通過調節藍斑核及髓核超極化和減少NE釋放來抑制神經沖動傳播，同時對脊髓后角神經元傷害性刺激傳遞也具有明顯抑制作用，從而發揮一定鎮痛和抗焦慮效果，臨床常用于術中清醒鎮靜，但單獨應用是鎮痛效果欠佳，與瑞芬太尼等阿片類藥物聯合應用可產生協同鎮痛效果并減少因疼痛導致的不良情緒［9－10］。Butler等［11］報道顯示，右美托咪定用于機械通氣可有效縮短氣管插管拔管時間，其鎮靜效果與丙泊酚相當。應滿珍等［12］研究表明，采用右美托咪定對ICU非機械通氣患者進行適當淺鎮靜可明顯降低譫妄發生風險，改善患者預后。本研究結果顯示觀察組觀察組瑞芬太尼用量、ICU住院時間及譫妄發生率均明顯低于對照組，表明對ICU住院患者采用右美托咪定聯合瑞芬太尼進行干預可獲得良好鎮靜鎮痛效果，對促進患者康復具有積極作用，較泊酚聯合瑞芬太尼治療優勢明顯。

右美托咪定對患者血流動力學和呼吸功能影響輕微，因而近年來在ICU患者鎮靜鎮痛治療中逐漸受到臨床重視［13］。胡騰等［14］研究右美托咪定在老年患者心臟手術中的應用顯示可維持患者血流動力學穩定，并減少瑞芬太尼和丙泊酚用量，有利于促進患者術后康復。本研究中觀察組治療后MAP、PCWP及CO均未發生明顯變化，對照組MAP明顯升高，CO明顯降低，且兩組患者MAP和CO比較差異有統計學意義，可見右美托咪定與瑞芬太尼聯合聯合治療較丙泊酚更有利于維持ICU患者血流動力學穩定，同時本研究對患者呼吸力學指標進行觀察顯示，觀察組治療后Ptp－ei、Ptp－ei和△Ptp均未發生明顯變化，對照組 Ptp－ei和△Ptp均明顯升高，Ptp－ee明顯降低，且觀察組 Ptp－ei和 Ptp－ee高于對照組，△Ptp低于對照組，差異有統計學意義，表明右美托咪定對ICU患者呼吸功能無明顯影響，而丙泊酚則可能吸氣末和呼氣末跨肺壓以及驅動壓，可能導致呼吸做功增加和呼吸肌疲勞，從而產生呼吸抑制作用。

ICU患者常伴有不同程度應激反應，合理鎮靜鎮痛治療有利于減輕應激反應水平和促進患者康復。Dhasmana等［15］報道顯示，右美托咪定通過抑制藍斑區和交感神經元突觸前膜NE釋放可有效抑制交感神經興奮性并減輕應激反應。劉軍等［16］研究證實，右美托咪定對降低ICU氣管插管患者血漿皮質醇水平和維持血流動力學穩定具有積極作用。本研究比較兩組應激反應指標顯示，兩組治療后Glu、Cor和NE水平均明顯降低，且觀察組Glu、Cor和NE明顯低于對照組，表明右美托咪定可通過降低血液循環中兒茶酚胺濃度來減輕應激反應，這也是維持患者血流動力學穩定和呼吸功能穩定的重要原因。瑞芬太尼常見不良反應包括惡心嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等，右美托咪定由于對血流動力學的雙相調節作用，初始時可能引起血壓升高，持續輸注可能引起低血壓或心動過緩［10，17］。姜曉東等［18］研究表明，右美托咪定與瑞芬太尼聯合應用不僅可提升鎮痛效果，同時還有利于減少不良反應發生。本研究結果顯示，ICU患者鎮靜鎮痛治療期間主要不良反應為惡心嘔吐、呼吸抑制以及心動過緩，兩組比較均無明顯差異，且通過適當減少藥物用量或停藥可獲得有效緩解，表明右美托咪定用于ICU患者治療安全性與丙泊酚相當。

綜上所述，右美托咪啶聯合瑞芬太尼用于ICU患者鎮痛鎮靜治療有利于減少譫妄發生和促進患者康復，同時對維持患者呼吸循環功能穩定，減輕機體應激反應水平和不良反應發生也具有積極作用。