漏斗胸患者手術前后小氣道改變評估中多層螺旋CT應用價值研究＊

王小飛，劉本寅，張 雅，張增俊，強永乾

1.西安市兒童醫院（西安710003）；2.西安交通大學附屬紅會醫院（西安710054）；3.西安交通大學第一附屬醫院（西安710061）

漏斗胸是小兒胸壁畸形中最常見一種類型，占小兒胸壁畸形的90%以上［1－2］。漏斗胸的主要表現為胸骨柄下緣至劍突上緣的胸骨體向背側傾斜凹陷，兩側下部肋骨也同時向背側彎曲，使前胸下部凹陷，呈漏斗狀，所以稱為“漏斗胸”。小氣道是指直徑小于2mm的氣道，小氣道管腔纖細，管壁菲薄、軟骨組織缺如，但平滑肌相對增多、總橫截面積大，因此小氣道具有氣流阻力小，但易阻塞的特點，在患者出現癥狀或發現有任何可測定的肺功能異常前，很容易出現心慌、氣短、呼吸受阻等癥狀，還可出現呼吸道感染、活動能力受限的不良情況，對患兒的生存質量及胸腔臟器有嚴重性影響［3］。近些年CT技術不斷迅速發展，多種創新技術不斷出現，對圖像的成像技術已經從簡單的二、三維向四維立體發展，也使得臨床診斷更加精準，其應用更加廣泛。本研究采用64排螺旋CT三維成像處理技術，使其表面結構立體顯示，方便準確地觀察胸骨的異常改變及胸廓大體結構的立體形態［4］。旨在利用多層螺旋CT呈現漏斗胸胸廓畸形和小氣道不同程度的變化，對患者手術改變漏斗胸的畸形程度提供一定的影像學信息。

資料和方法

1 一般資料 選取來我院胸外科就診治療的漏斗胸患兒58例（研究組），另選取正常兒童58例（對照組），兩組年齡2～12歲，平均年齡（7.26±2.15）歲，其中男性94例，女性22例。本研究經患病兒童及家屬同意手術治療，并簽署知情同意書；納入標準：年齡在12歲以下的患病兒童經體格檢查，CT檢查確診為漏斗胸，無其他重大疾病及過敏史，正常兒童經體格檢查、心電圖、CT檢查結果均正常者；排除標準：年齡超過12歲的兒童，并伴有其他疾病及臟器嚴重性疾病［5－6］。

2 檢查方法 所有病例均采用飛利浦64排螺旋CT機平掃，掃描參數100kV，200mAs，準直寬度：64×0.625mm ，層厚為5mm，層間距5mm，螺距0.797，檢查時患者平躺在檢查床上，雙臂向上舉過頭，掃描范圍：胸廓入口至膈肌底部平面（包括雙側肋膈角）。通過測量Haller指數（胸廓最大內橫徑與胸骨后緣至同水平線胸椎椎體前緣的距離之比）來評價胸廓凹陷程度情況；然后應用CT后處理工作站的MPR技術，在肺窗上觀察小氣道的改變，如小氣道壁增厚、空氣潴留征、馬賽克征等（圖1、2）。

圖1 漏斗胸患者小氣道改變：白色箭頭示小氣道壁增厚

圖2 漏斗胸患者小氣道改變：黑色箭頭示空氣潴留征

3 觀察指標 ①多層螺旋CT觀察漏斗胸不同凹陷程度的測量指標分析；②多層螺旋CT掃描Haller指數、小氣道、左肺下葉在不同凹陷程度的情況分析；③漏斗胸術前、術后進行胸廓扁平程度指數及心臟旋轉角度情況分析；④多層螺旋CT在不同年齡段手術前后小氣道改變結果情況分析；⑤Haller指數（c／a）分度：輕度（指數＜3.2）、中度（指數3.2－3.5）、重度（指數＞3.5）；⑥觀察測量胸廓凹陷程度：a.胸骨凹陷深度（L）以單位mm計：前胸壁最凸點和胸骨最凹點的垂直距離。b.CT凹陷指數（b／a）：在胸骨最凹陷平面，左胸矢狀內徑與胸骨后緣至椎體前緣距離的比值。c.胸骨凹陷角度（β）：在胸骨最凹平面，兩側前胸壁最凸點分別與胸骨最凹點連線間的夾角。d.心臟旋轉角（α）：在心尖平面，椎體前緣矢狀線與椎體前緣至心尖連線的夾角［7］（圖3、4）。

4 統計學方法 選用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析；組內測量采取重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

圖3 Haller指數（c／a）、胸骨凹陷深度（L）、胸骨凹陷角度（β）、心臟旋轉角（α）測量示意圖

圖4 CT凹陷指數（b／a）測量示意圖

結 果

1 多層螺旋CT觀察漏斗胸不同凹陷程度的測量指標 采用多層螺旋CT對漏斗胸平掃中，不同凹陷程度的測量指標比較，具有統計學差異（P＜0.05），表明隨著指數（L加大、b／a增大、β越小）變化，胸骨向胸椎方向凹陷程度越重，見表1。

表1 多層螺旋CT觀察漏斗胸不同凹陷程度測量指標

2 多層螺旋CT掃描Haller指數、小氣道、左肺下葉在不同凹陷程度的情況 觀察組的CT掃描漏斗胸患兒，胸前凹陷程度（輕、中、重度）中的 Haller指數、小氣道病變、左肺下葉病變改變率之間升高，胸骨凹陷程度越嚴重，小氣道發病率越高，以左肺下葉為主，并且三組間改變率比較具有統計學差異（P＜0.05），見表2。

3 研究組術前術后進行Haller指數及心臟旋轉角度測量與對照組情況 研究組術前與術后的 Haller指數、心臟旋轉角度比較，具有統計學差異（P＜0.05）；研究組術前的 Haller指數（5.12±1.89）、心臟旋轉角度（67.8±8.73），對照組 Haller指數（2.49±0.28）、心臟旋轉角度（47.7±1.89），兩者比較具有統計學差異（P＜0.05），而術后與對照組 Haller指數、心臟旋轉角度比較，無統計學差異（P＞0.05）。見表3。表明3～6歲小氣道功能之間發病率最明顯。見表4。

表2 Haller指數、小氣道病變、左肺下葉病變在不同凹陷程度的結果對比

表3 漏斗胸術前術后進行Haller指數及心臟旋轉角度對比

表4 不同年齡段手術前后CT小氣道改變結果［例／n（%）］

4 多層螺旋CT在不同年齡段手術前后小氣道改變情況 CT在不同年齡段手術前后小氣道改變結果情況分析中，＜3歲與＞6歲患兒中術前、術后的結果對比，結果無統計學差異（P＞0.05），而在3～6歲中的術前與術后對比中，具有統計學差異（P＜0.05），

討 論

漏斗胸是臨床胸外科中兒童常見病之一，大多數臨床研究者對發病率進行分析，結果是有家族史的得病率為3.1%，而無家族史的得病率為1%，認為發病原因多屬于先天性家族遺傳而來，出生時胸廓凹陷不明顯，隨著年齡增長，患兒身體進一步發育，前胸壁逐漸出現凹陷輪廓出來，但在發育的過程中心肺功能會出現功能性的代償期，一旦超過代償期的極限，就會出現不良癥狀的發生。心臟長期受壓不能充分舒張，心排血量減少，同時又因壓迫造成心肌局部缺血，可導致傳導阻滯、心律失常和心肌損害。胸腔容積減小，可造成限制性通氣障礙，不僅會造成肺活量的減少和殘氣量的增多，還會增加呼吸道感染率，同時因心功能減弱也會造成肺淤血的發生。長期的心肺功能減低，容易造成小兒的生長發育遲緩，進而會對其心理造成一定的負面影響［8－10］。因此，漏斗胸患兒不僅要矯正畸形和改善外觀體形，還要及時防止和糾正心肺功能的損害，恢復正常的呼吸和循環功能［11－12］。

因胸骨凹陷畸形對胸腔重要器官產生擠壓，使得心、肺等生長受到限制，導致心臟向左后位方向移位旋轉，擠壓左肺下葉肺組織顯著，容易發生異常改變。長期受壓的小氣道可導致分泌物排泄不暢，刺激小氣道壁增厚，而局部狹窄的小氣道又可致遠端小氣道過度充氣，呈現空氣潴留征；嚴重者出現肺血流影響時可呈現馬賽克征。因此，左肺下葉小氣道改變明顯，易產生順應性的改變，患兒出現阻塞性通氣障礙、呼吸急促、運動后心率增快以及呼吸道反復感染等表現，嚴重者可造成阻塞性肺炎［13－15］。

通過多層螺旋CT觀察漏斗胸不同凹陷程度的測量指標分析，采用多層螺旋CT對漏斗胸平掃中，不同程度凹陷的測量指標比較中具有統計學差異，表明隨著指數（L加大、b／a增大、β越小）變化，胸骨向胸椎方向凹陷程度越重；采用多層螺旋CT掃描Haller指數、小氣道、左肺下葉在不同凹陷程度的情況分析，患兒胸前凹陷程度（輕、中、重度）中的Haller指數、小氣道病變、左肺下葉病變改變率之間升高，胸骨凹陷程度越嚴重，小氣道發病率越高，以左肺下葉為主，并且各組間改變率具有統計學差異。通過術前術后Haller指數及心臟旋轉角度測量情況分析中，術前與術后的 Haller指數、心臟旋轉角度比較有統計學差異，研究組中術前與對照組的兩者比較有統計學差異，而術后與對照組的Haller指數、心臟旋轉角度比較中無統計學差異，表明胸骨凹陷程度越重，致使心臟受壓旋轉角度越大，術后可明顯改善心臟受壓旋轉情況；通過CT在不同年齡段手術前后小氣道改變結果情況分析中，＜3歲與＞6歲患兒中術前、術后的結果對比無統計學差異，而在3～6歲中的術前與術后對比中具有統計學差異，表明年齡小于3歲的患兒小氣道改變損害較輕，術后各項指標均能恢復正常水平；3～6歲小氣道功能之間發病率最明顯；6歲以上患兒小氣道功能仍明顯減低外，大氣道功能也隨著減低，術后恢復差。

綜上所述，多層螺旋CT能夠全面、準確地評價漏斗胸的胸廓凹陷畸形程度和小氣道改變情況，且簡便易行，為臨床制定漏斗胸治療方案及術后療效評價提供幫助。