不同麻醉方法對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響＊

焦志華，陳 軍，范 坤，王愛忠

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬上海市第六人民醫(yī)院東院麻醉科（上海201306）

老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為焦慮、精神紊亂、記憶力損害甚至人格改變，進(jìn)而可影響術(shù)后康復(fù)，增加其他相關(guān)并發(fā)癥和死亡，常常會給家庭社會帶來很多人力物力的負(fù)擔(dān)。研究表明，早期認(rèn)知的下降將引起遲發(fā)性認(rèn)知功能障礙并增加術(shù)后5年癡呆的發(fā)生風(fēng)險［1－2］。POCD的確切病因和發(fā)病機(jī)制迄今為止尚不十分清楚，多數(shù)研究關(guān)注于圍術(shù)期相關(guān)的影響因素。不同的麻醉方法是否與POCD的發(fā)生是否有關(guān)，國內(nèi)外的研究也未取得一致［3－6］。我們選擇本院擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，比較不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 本研究已獲得上海市第六人民醫(yī)院東院倫理委員會批準(zhǔn)。在我院行擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，年齡 （60～80）歲，體重50～75kg，性別不限，ASAⅡ～Ⅲ級，術(shù)前簡易智能量表評分≥23分，無神經(jīng)或精神病史，無酗酒或藥物依賴史，無手術(shù)史，無視力、聽力、交流障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組：全麻喉罩加神經(jīng)阻滯組（H組）、腰硬聯(lián)合麻醉組（C組）。

2 麻醉方法 患者人手術(shù)室前0.5h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后持續(xù)監(jiān)測BP、HR、ECG、SPO2。控制手術(shù)期間BP在術(shù)前的80%～120%，采用麻黃堿或硝酸甘油調(diào)節(jié)。H組入室后采用喉罩全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉誘導(dǎo)靜脈注舒芬太尼0.1～0.2μg／kg、丙泊酚2～4mg／kg。插入LMA喉罩后，在Sono Site S－Nerve型號的超聲引導(dǎo)下用0.5%羅哌卡因注射液行手術(shù)側(cè)股神經(jīng)（15ml）、股外側(cè)皮神經(jīng)（5ml）、坐骨神經(jīng)（20ml）阻滯。維持期吸入1%～2%的七氟烷，并視情況培養(yǎng)保留自主呼吸。C組腰硬聯(lián)合麻醉首先選擇相應(yīng)的椎管間隙L3～4，成功穿刺后，于蛛網(wǎng)膜下腔給1%羅哌卡因2ml行腰麻，然后置入硬膜外導(dǎo)管，調(diào)整麻醉最佳平面。給予舒芬太尼0.1～0.2μg／kg鎮(zhèn)靜。所有患者維護(hù)生命體征穩(wěn)定。H組蘇醒期間不給予任何拮抗藥物，術(shù)后兩組均不使用鎮(zhèn)靜和精神類藥物。所有患者術(shù)后48h內(nèi)行自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方為：曲馬多800mg＋氯諾昔康16mg＋生理鹽水至100ml。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置持續(xù)輸注背景流量2ml／h，PCA每次0.5ml，鎖定時間15min。

3 觀察指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢后1d（T1）、術(shù)后3d（T2）、術(shù)后7d（T3）抽取靜脈血2ml置于EDTA試管中，2h內(nèi)離心（3000rpm，10min）后分離血漿置于－80℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法檢測血漿白細(xì)胞介素－6（IL－6）的含量。同時每個時間點采用簡易智能量表（MMSE）評定其認(rèn)知功能，并作專項記錄。項目包括定向力（10項）、記憶力（3項）、注意力及計算力（5項）、回憶（3項）、語言（9項），總分為30分，得分越高認(rèn)知功能越好。

4 判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評定標(biāo)準(zhǔn)：首先計算所有患者術(shù)前測試值的標(biāo)準(zhǔn)差，每個患者以其本人術(shù)前測試值作為對照，術(shù)后測試值與術(shù)前值比較等于或超過1個標(biāo)準(zhǔn)差判斷該患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)計量資料采用配對t檢驗，組間計量資料采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的兩因素多水平方差分析，重復(fù)變量指標(biāo)采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組性別比、年齡、體重、術(shù)后1d和3dVAS評分、手術(shù)時間、出血量、尿量、舒芬太尼給藥總量、麻黃堿總量及出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者不同時間點的MMSE評分比較 與T0時刻比較，兩組T1、T2時間點MMSE評分均明顯降低，H組T1、T2時間點MMSE評分顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但T3時間點全麻組與硬腰聯(lián)合麻醉組相比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點的MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時間點的MMSE評分比較（±s，分）

注：與T0比較，＊P＜0.01；與C組比較，＃P＜0.01

組別 T0評分 T1評分 T2評分 T3評分C組 28.3±1.5 23.7±1.7＊ 25.4±2.4＊ 28.6±1.8 H組 28.9±1.6 21.3±1.4＊＃23.8±1.5＊＃28.7±1.4

3 兩組患者不同時間點IL－6濃度變化比較 與T0時刻比較，兩組T1、T2時間點IL－6濃度均明顯升高，峰值出現(xiàn)于 T1時間點，H 組 T1、T2時間點MMSE評分顯著高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但T3時間點全麻組與硬腰聯(lián)合麻醉組相比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點IL－6濃度變化（±s，μg／L）

表3 兩組不同時間點IL－6濃度變化（±s，μg／L）

注：與T0比較，＊P＜0.01；與C組比較，＃P＜0.01

組 別 T0IL－6濃度T1IL－6濃度 T2IL－6濃度T3IL－6濃度C組 37.2±5.3 57.4±7.6＊ 46.1±6.4＊ 41.5±3.8 H組 38.3±5.7 93.7±7.4＊＃74.7±7.6＊＃39.7±3.7

討 論

目前，盡管膝關(guān)節(jié)置換術(shù)愈發(fā)成熟，但患者術(shù)后仍可因認(rèn)知功能減退和（或）精神錯亂影響其術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量，加上老年患者由于普遍存在一定程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，手術(shù)創(chuàng)傷刺激更易誘發(fā)或加重神經(jīng)功能退行性病變［7－9］。隨著醫(yī)療水平的提高，老年患者接受手術(shù)的機(jī)會也不斷增多。POCD屬于急性、可逆性、波動性的精神紊亂綜合征，有研究表明，老年輕度POCD患者具有自愈性，對生活及工作影響相對較輕，但重度POCD患者則表現(xiàn)為不可逆性，將永久性導(dǎo)致其生活、工作、社交及學(xué)習(xí)能力下降甚至喪失［10－12］。近年來術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙（POCD）亦呈上升趨勢，應(yīng)該引起注意，年齡、受教育程度、術(shù)中出血量、術(shù)后全身炎 性 反 應(yīng) 等 因 素 均 與 POCD 的 發(fā) 生 有 關(guān)［13－14］。MMSE評分是判斷術(shù)后認(rèn)知功能的常用方法，其有效性和可靠性強已得到廣泛證實［15］，該量表最高分為30分，≤23分則視為存在認(rèn)知功能損害，以大腦功能的認(rèn)知評估為主，排除了意識異常、情緒等因素的干擾，具有較強的靈敏度和可信度，且簡便易于操作，尤其適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評價［16－17］。

本研究顯示，術(shù)后1、3d兩組MMSE評分均較術(shù)前明顯降低，提示兩組患者均發(fā)生不同程度術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，而全麻喉罩組患者術(shù)后1、3dMMSE評分明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組，提示麻醉方法直接影響著術(shù)后POCD的發(fā)生，其可能的原因是腰硬聯(lián)合麻醉可有效阻斷手術(shù)部位的痛覺傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)敏化，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，從而減弱手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)對患者認(rèn)知功能的影響［18］。有研究表明炎癥反應(yīng)和POCD有密切的關(guān)系［19－20］。圍手術(shù)期的創(chuàng)傷性刺激所致應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體釋放IL－6等大量促炎介質(zhì)。其中，IL－6在激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的活化、增殖與分化中扮演著重要角色［21－22］。本研究中兩組患者術(shù)后3dIL－6濃度變化明顯高于術(shù)前，均于術(shù)后1d達(dá)到高峰。這與MMSE評分一致，提示術(shù)后全身炎癥反應(yīng)參與POCD的發(fā)生，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年患者機(jī)體損傷和術(shù)后疼痛而導(dǎo)致炎性因子過度合成釋放，誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，造成認(rèn)知功能減低［23－24］。張旭輝等［25］研究認(rèn)為，與全麻相比，腰硬聯(lián)合麻醉更有助于降低全麻藥物的體內(nèi)蓄積，最大限度減少殘存藥物對中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體系統(tǒng)的影響，抑制神經(jīng)毒性，從而促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。吳良永等［26］報道稱，全麻復(fù)合硬膜外麻醉與全身麻醉組比較，可明顯降低接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后1d、7dPOCD的發(fā)生率，但遠(yuǎn)期發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，腰硬聯(lián)合麻醉雖在一定程度上加大了麻醉操作的難度，但對老年膝關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義。饒新儀［27］報道，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解術(shù)后疼痛，同時能調(diào)節(jié)和維持炎癥細(xì)胞因子水平平衡，且術(shù)后不良反應(yīng)少。

綜上所述，老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)患者均發(fā)生不同程度的術(shù)后早期認(rèn)知功能損害，麻醉方法與術(shù)后短期POCD的發(fā)生密切相關(guān)，遠(yuǎn)期卻沒有明顯差異。全身炎癥反應(yīng)參與了術(shù)后早期POCD的發(fā)生機(jī)制，但還有待進(jìn)一步研究。