美國醫(yī)療體系的“紅與黑”

南方周末特約撰稿　梁晴川

美國加利福尼亞州薩林納斯市的唐人街上，流浪漢搭建的臨時生活區(qū)。

馮求知?圖

★一種純粹市場導向的醫(yī)療采購體制埋下隱患，導致“最富的國家卻無法給你一副口罩”；盡管大規(guī)模檢測能夠拉緩感染曲線，進而緩解對醫(yī)療資源的集中需求，但各自為政的“抗疫”路線卻消耗了技術層面的優(yōu)勢；美國的醫(yī)療支出多年蟬聯(lián)全球桂冠，“價優(yōu)”卻帶來“盲區(qū)”“質次”的回報。

根據約翰·霍普金斯大學發(fā)布的新冠疫情統(tǒng)計數(shù)據，截至美國東部時間2020年4月7日22時45分，美國新冠肺炎確診病例398809例，死亡12895例。

新增病例雖然放緩，但仍以每日3萬例左右的速度上升，疫情考驗著美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

“最富的國家卻無法給你一副口罩？”

“口罩、手套、隔離服和呼吸機，這些基本的防護救助用品都沒有了。”2020年4月1日，來自紐約曼哈頓一家醫(yī)院的護士通過社交媒體向外界求援。

美國聯(lián)邦緊急醫(yī)療物資儲備業(yè)已告罄，現(xiàn)有16萬臺呼吸機已經投入使用。據美國醫(yī)院協(xié)會預計，可能將有一百多萬重癥病人需要呼吸機維持生命。屆時，一線醫(yī)護人員不得不做出艱難的抉擇：優(yōu)先給誰使用呼吸機？

一線醫(yī)護人員頭戴購物袋、身裹垃圾袋充當防護服的一幕，更是讓《華爾街日報》等媒體質疑：“為什么世界上最富的國家卻無法給你一副口罩？”“每年數(shù)萬億美元的醫(yī)療保健開支又流向何方？”

美國可能是全球醫(yī)療衛(wèi)生支出最高的國家。據美國國家統(tǒng)計局的數(shù)據，2019年，美國的醫(yī)療保健支出接近3.6萬億美元，是美國軍費開支的5倍，占到國民生產總值（GNP）17%。新冠疫情襲來，美國人卻發(fā)現(xiàn)缺乏最基本的醫(yī)療防護與救治工具。

“我們浪費了好幾個星期的時間，來提高個人防護設備的生產。”華盛頓大學公共衛(wèi)生政策專家杰弗里·列維（Jeffrey Levi）教授批評說，無視情報部門和衛(wèi)生部門官員一再發(fā)出的疫情警告，特朗普政府未能準備必要的防疫物資。

一種純粹市場導向的美式醫(yī)療采購體制埋下隱患。通常，制造口罩、防護服和呼吸機并不需要先進的技術。在市場低谷時，每個口罩的利潤甚至不足1美分，美國從中國、泰國等大量進口基本醫(yī)療物資更劃算。

據國際金融服務公司摩根士丹利統(tǒng)計，中國占據全球口罩產能的85%。美國彼得森國際經濟研究所的數(shù)據則顯示，美國大約80%的藥品在中國生產。其中，97%的抗生素來自中國市場。

“這對每個人敲響了警鐘。”2020年4月2日，美國共和黨議員麥克·索恩伯里(Mac Thornberry)呼吁，美國政府根據《國防生產法》促進企業(yè)轉產，并逐漸減少對境外醫(yī)療器械和藥品的依賴度。

上世紀50年代朝鮮戰(zhàn)爭期間，美國制定《國防生產法》授權總統(tǒng)，可在國家緊急狀態(tài)時要求私營企業(yè)擴大關鍵材料或產品的生產。但是，讓企業(yè)一夜之間轉產醫(yī)療器械并非易事。

“生產醫(yī)療設備絕非兒戲，它需要滿足一系列復雜的技術規(guī)范。”德國機械工業(yè)聯(lián)合會醫(yī)療器械小組負責人尼可拉斯·庫扎迪（Niklas Kuczaty）表示。

即使動作較快的福特汽車和通用電氣，也需要一個月的轉產時間，最快可在4月20日之后的100天內提供5萬臺呼吸機。

特朗普還援引《國防生產法》要求3M公司，不得在海外銷售醫(yī)用口罩。此舉惹怒3M公司并引發(fā)加拿大和拉美國家的不滿。

特朗普政府啟動《國防生產法》被批手握“雙刃劍”。據美國《凱撒健康新聞》報道，聯(lián)邦政府依據該法案授予的優(yōu)先權，至少從各州搶走了1.37億美元的醫(yī)療物資。遠水已難解近渴，美國不得不加緊向海外市場搶奪醫(yī)療資源。

“美國人直接跑到機場的跑道上，手里握著現(xiàn)金，以3到4倍的價格搶走我們已經訂下的貨物。”法國大東部大區(qū)議會主席讓·羅特納公開譴責美國政府的“口罩戰(zhàn)爭”。

據多家歐洲媒體報道，德國已付款起運的20萬枚口罩，也被美國人在泰國曼谷機場臨時“截和”。4月4日，加拿大安大略省省長道格·福特也抱怨說，美國政府扣留了該省訂購的500萬個口罩。

“口罩戰(zhàn)爭”讓特朗普內外交困。4月2日，他在新聞發(fā)布會上說，“（如果）買不到口罩可以用圍巾替代……某種程度上，圍巾更好。”

姍姍來遲的大規(guī)模檢測，各自為政的抗疫路線

美國錯失疫情防控的黃金窗口期。4月6日，新冠疫情的增幅卻從前一天的12.43%下降到8.13%，這種積極的斷崖式下跌得益于快速、準確的大規(guī)模檢測。

一周多來，美國醫(yī)療機構平均每天對22.5萬人進行了檢測，并成功在兩周內將檢測試劑技術更新六代，檢測時效也由兩天縮短為5分鐘，準確率超過95%。

美國的醫(yī)療科技依舊處于頂尖水平。相比之下，韓國耗時兩個月才檢測30多萬人。當前，德國的檢測能力也不過每周50萬人。但是，美國總人口有3.29億。

“大規(guī)模檢測能夠延長病毒的傳播時間，還能拉緩感染曲線，來緩解對醫(yī)療資源的集中需求，避免醫(yī)療系統(tǒng)的負擔過重或者癱瘓。”華盛頓大學的急診醫(yī)生和公共衛(wèi)生教授雷納·溫（Leana Wen）說。

通過大規(guī)模的檢測，還可以迅速甄別出病毒攜帶者，并依據癥狀輕重進行收治與隔離。這種“韓國模式”更適合美國國情，既能避免大規(guī)模隔離的政治阻力，對社會經濟的傷害也較小。

美國抗疫走向大規(guī)模檢測之路，卻耗時兩個月之久。2020年2月5日前，全美只有聯(lián)邦疾控中心（CDC）有權限、有能力檢測新冠病毒。隨著待檢人數(shù)增多，聯(lián)邦政府不得不授權各州的實驗室進行檢測。

其間，不僅檢測試劑奇缺，還面臨著“配方錯誤”“貼錯標簽”等質量問題。2月29日，當韓國已完成對9萬多名民眾的檢測時，美國只檢測了500例左右。3月16日，特朗普政府承諾當月底進行500萬次檢測，實際只完成了100萬次。

“試劑不足，工作人員也忙不過來，待檢的患者要排隊一周以上才能輪到。”4月5日，一名曼哈頓醫(yī)院的醫(yī)生對筆者說，棉簽等輔助檢測用品也告急。

無論藥品研發(fā)和醫(yī)療設備制造，還是專業(yè)醫(yī)療人員隊伍，美國都具備“抗疫硬實力”。2018年，美國新藥研制占全球48.7%，它擁有數(shù)百家頂尖醫(yī)療器械公司和78萬家醫(yī)療機構，包括大約96.7萬名醫(yī)生、17.5萬名護師和390萬名護士。

“慌亂。”杰弗里·列維教授將美國新冠疫情的失控，歸咎于特朗普政府沒有未雨綢繆，以及聯(lián)邦與各州政府各自為政。

奉行分權制衡的聯(lián)邦制和三權分立、講究少干預社會和市場運行的有限政府論，以及自由主義意識形態(tài)，深度影響著美國的抗疫進程：每個州都有不同的公共衛(wèi)生政策，甚至每天的疫情數(shù)字也不用向聯(lián)邦政府匯報，約翰·霍普金斯大學的疫情統(tǒng)計因此成為權威來源。

聯(lián)邦政府難以直接介入州政府的疾控工作。最近，美國多個州又暴發(fā)麻疹疫情，聯(lián)邦食品和藥物管理局（FDA）也只能在疫苗法律相對寬松的州進行接種。

當前，50個州也主要依賴“兩條腿”走路，一是盡量擴大檢測范圍，二是推行保持“社交距離”的做法減緩病毒傳播。聯(lián)邦政府無權“抗疫一盤棋”，更無力像中國“一省幫一市”那樣支援其它州。

“不幸的是，我們正在與其它各州爭搶同樣的物資。”紐約州長安德魯·科莫（Andrew Cuomo）抱怨說，各州不僅競相爭奪聯(lián)邦資源，還要在市場上競價采購醫(yī)療物資。

各州各自為政，也不利于阻擊疫情的跨區(qū)傳播。在疫情尤為嚴重的紐約州，“禁足令”執(zhí)行得相對嚴厲，南部和西部等多個州則相對寬松。

2020年4月5日，美國公民自由聯(lián)盟（ACLU）甚至將波多黎各自治邦政府告上法庭，指控其3月15日開始實施的“宵禁”政策限制公民自由、違反憲法。

2800萬醫(yī)保“覆蓋盲區(qū)”，1000萬新增失業(yè)人群

一邊是不甘居家的人群，另一邊則是大量無家可歸者。2020年3月17日，一名街頭流浪者確診感染新冠病毒，也揭開了美國醫(yī)療保險的“覆蓋盲區(qū)”。

在富裕的加利福尼亞州，至少有15萬名流浪人員在城市和鄉(xiāng)間游蕩。該州州長加文·紐森（Gavin New-som）說，未來兩個月內將有6萬名流浪人員感染病毒；在人口較少的內華達州，流浪人員被從密集的庇護所疏離，允許在指定停車場搭建臨時帳篷，一人一個車位保持著“社交距離”。

“人們需要的是真正的房子，而不是高感染風險的臨時‘庇護所。”美國全國終結無家可歸者聯(lián)盟一名負責人弗里·登巴赫（Jenni-fer Friedenbach）對媒體說。

據該組織統(tǒng)計，2018年，美國有55.28萬名流浪者，占總人口的0.17%。其中，三分之一的流浪者還有孩子。新冠疫情讓邊緣群體的生活雪上加霜。

2020年4月3日，曼哈頓一家餐廳門前排起了長龍，一千多人手持政府發(fā)放的“救濟券”領取食品，幾名警員揮舞著警棍要求保持6英尺（1.8米）的社交距離。

一名拉美裔男子對筆者說，他原本是一名貨車司機，所在的物流公司因疫情而破產。但是，受益于美國政府推出的兩萬億美元疫情紓困計劃，他可以在每周444美元的失業(yè)補助金基礎上，連續(xù)四個月領取每周600美元的特別補助金。

美國失業(yè)率迅速上升。美國勞工部數(shù)據顯示，3月15日至28日的半個月內，全美有995.5萬人首次申請失業(yè)救濟。最終，新冠疫情可能導致4700萬人失業(yè)，導致失業(yè)率飆升到32.1%，遠超1930年代的“大蕭條”。

隨著經濟和社會層面的不確定風險遞增，多數(shù)美國民眾仍保持著“高消費、低儲蓄”的社會習慣。一項調查顯示，49%的美國人是“月光族”，41%的人信用卡已透支。

按照美國現(xiàn)行的社保制度，失業(yè)通常意味著失去醫(yī)療保險。與歐洲、日本和加拿大等發(fā)達經濟體不同，美國并沒有采取覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度，而是實行商業(yè)醫(yī)療保險與政府醫(yī)療保險的混合制度：

由雇主繳納為主的商業(yè)醫(yī)療保險可涵蓋大約53%的美國人口，而政府主導的醫(yī)療保險主要關注兒童、老人、退伍軍人以及弱勢群體，大約可覆蓋美國人口的38%。

當前，大約9%的美國人（2800萬人）依舊處在醫(yī)保的“覆蓋盲區(qū)”。他們大多是有一定工作收入卻在貧困線之上的群體，既不能領取政府針對窮人推出的醫(yī)療補助保險（Med-icaid），又負擔不起商業(yè)醫(yī)療保險。他們與新增的近一千萬失業(yè)人口，都難以承受新冠疫情的沖擊。

據美國凱瑟爾家族基金會預估，新冠病毒感染者平均治療費則是9800美元。倘若發(fā)生并發(fā)癥，治療費將在兩萬美金以上。

一名邁阿密男子接受了新冠肺炎檢測。盡管被證實只是普通流感，他仍收到保險公司寄來3270美元的賬單，除去醫(yī)療保險還需自行支付1400美元。這名男子對《邁阿密前鋒報》表示，不合理的醫(yī)療收費將會阻礙疑似感染者的就醫(yī)意愿，進而加劇疫情傳播。

2020年4月3日，美國衛(wèi)生部長亞里克斯·阿扎（Alex Azar）宣布，根據1986年的醫(yī)療救助法案，特朗普政府準備動用1000億美元，為無醫(yī)保人群提供免費檢測和治療。但是，他并沒有說明這筆巨額費用的來源。

特朗普上臺后，通過各種手段讓奧巴馬的“平民醫(yī)改”法案名存實亡。如今，他的做法正在一定程度上恢復奧巴馬的“平民醫(yī)改”。

“價優(yōu)”卻帶來“質次”的醫(yī)療回報

1912年，自時任美國總統(tǒng)的西奧多·羅斯福提出政策設想以來，全民醫(yī)保一直是遙不可及的“美國夢”。奧巴馬當選總統(tǒng)后，正式提出“廣覆蓋”和“低成本”為價值導向的“患者保護與平價醫(yī)療法案”，并在2010年3月獲得國會通過。

“奧巴馬醫(yī)保改革已死。”2017年5月，特朗普政府成功推動眾議院以217票對213票取消了奧巴馬醫(yī)保改革，美國醫(yī)療保險依舊存在覆蓋面窄、價格昂貴等弊端。

“對于那些非危重，又需要自費治療的病人，我會建議他們去印度享受‘旅游醫(yī)療，花費只有美國的十分之一。”曼哈頓一家醫(yī)院的約翰·凱瑟利醫(yī)生對筆者說。

多年來，美國的醫(yī)療費用蟬聯(lián)全球桂冠。2013年，美國人均醫(yī)療費用為9255美元，是經濟合作與發(fā)展組織（OECD）成員國平均水平的2.7倍。2000年后的十年間，美國人均醫(yī)療費用增長5.6%，高于同期國內生產總值（GDP）4.3%的增速。美國衛(wèi)生和公眾服務部預測，2025年，這一比例將增至20%。

“價優(yōu)”卻帶來“質次”的回報。當前，美國人均壽命不僅在經合組織（OECD）中排名倒數(shù)第二，也低于中國。

“美國的醫(yī)療體系正在殺人”，2019年11月4日，美國《紐約時報》發(fā)表評論將此歸咎于美國的醫(yī)療體系，文章還呼吁將“由醫(yī)療機構控制下”的市場化醫(yī)療體系，改革為“由政府控制下”的福利醫(yī)療體系改革，要求恢復醫(yī)療的公共產品屬性。

2019年，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出高達3.6萬億美元，超過英國、法國、俄羅斯等發(fā)達經濟體的國內生產總值。美國國家統(tǒng)計局還公布了巨款的流向：1600億用于購買醫(yī)療設備，5400億用于購買藥物，8000億用于醫(yī)院運作和人員費用，2.1萬億則流向醫(yī)療保險，這一項占總開支的58%。

一些不法團伙也瞄準醫(yī)療保險。2010年10月，美國破獲了一起“亞美尼亞人團伙騙保案”，涉案七十多人共騙取醫(yī)療保險機構3500萬美元。

巨額的醫(yī)療衛(wèi)生支出，還塑造出一支一千五百多萬人的龐大就業(yè)群體，占美國總就業(yè)人口的十分之一。2019年，美國醫(yī)生人均收入為20萬美元，護士則為7.5萬，而美國人均年收入為6.5萬美元。

“相比歐洲，我們（美國）醫(yī)療人員的待遇并不高。大約180萬個行政工作崗位是無效率的，他們花費了大約5000億美元的行政費用，卻只能助長官僚主義。”凱瑟利醫(yī)生認為，多數(shù)醫(yī)生都支持奧巴馬式的醫(yī)療改革，“向真正賺錢的器械藥品公司和醫(yī)療保險公司開刀”。

他說，醫(yī)療機構、制藥器械公司與醫(yī)療保險公司，已形成了“鐵三角利益集團”，他們既有競爭又相互勾結，共同向聯(lián)邦和州的政府和議會施壓。

不顧醫(yī)學顧問的反對，也不惜亞利桑那州一對老年夫婦誤用羥氯喹導致一死一病危的悲劇，特朗普多次在記者會上推薦這款藥品，并稱之為“來自天堂的禮物”。半島電視臺的文章認為，“特朗普的行為是為了支持華爾街和美國制藥商的朋友。”

上臺后，特朗普沒有觸及醫(yī)療利益集團的奶酪，卻大幅削減公共醫(yī)療衛(wèi)生支出。2018年夏天，他下令裁撤了國家安全委員會下屬的“全球衛(wèi)生安全部門”，不久又取消了3000萬美元“綜合危機應對基金”。

上述兩個項目設于奧巴馬政府時期，主要負責監(jiān)控和應對全球大流行疾病。相反，奧巴馬的“平民醫(yī)改”不僅得罪了強大的醫(yī)療利益集團，還試圖征收“富人稅”彌補虧空，觸及了中產階級的利益，最終改革法案被廢黜。

不少美國民眾依舊期待醫(yī)療改革。2019年12月，蓋洛普的民意調查結果顯示，盡管有54%的美國人支持私人醫(yī)療保險，但仍有42％的民眾希望實施政府主導的全民醫(yī)保計劃。