肝多發轉移性黑色素瘤CT表現1例

車亦蕾 張亞林

[摘要] 肝轉移性惡性黑色素瘤少見，臨床表現及CT表現不典型，難以明確診斷，現對收治的1例肝多發轉移性惡性黑色素瘤的臨床及影像資料進行回顧分析，以增加對轉移性黑色素瘤的認識。

[關鍵詞] 肝腫瘤;CT;黑色素瘤;腫瘤轉移

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）02-0148-03

One case of CT findings of multiple metastatic melanoma in liver

CHE Yilei1? ?ZHANG Yalin2

1.Graduate School， Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China; 2.Department of Radiology， Changsha Central Hospital Affiliated to Nanhua University， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Liver metastatic malignant melanoma is rare and its clinical manifestations and CT findings are atypical， making it difficult to confirm the diagnosis. The clinical and imaging data of one case of multiple metastatic malignant melanoma in the liver are analyzed retrospectively in order to enhance the understanding of metastatic melanoma.

[Key words] Liver tumor; CT; Melanoma; Tumor metastasis

惡性黑色素瘤在我國發病率低，發生肝轉移者少見，國內報道過幾例肝局灶型轉移性黑色素瘤[1-4]，而肝多發轉移性惡性黑色素瘤目前國內文獻鮮有報道[5-7]，且其表現無明顯特異性。本文回顧性分析1例肝、腰大肌轉移性黑色素瘤，以增加對轉移性黑色素瘤的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，63歲，訴二十余天前無明顯誘因感腹脹，于2019年1月17日來長沙市中心醫院就診。患者既往無肝炎病史，2年前曾因黑色素瘤行左眼摘除術。肝功能示：TP 69 g/L、A/G 0.8、TBIL 52.1 μmol/L、DBIL 40.6 μmol/L、ALTI 86 U/L、AST 207 IU/L。查體見上中腹部隆起，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，可捫及巨大包塊，肝肋下3 cm，脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝及腎區無叩痛。

1.2 影像檢查

CT平掃顯示：肝臟體積增大，輪廓不光滑，肝臟彌漫多發高密度結節、團塊灶（圖1），CT值約90～110 HU;增強掃描動脈期部分病灶邊緣可見強化，中央呈相對強化減低灶（圖2）;門脈期強化稍減退，但周邊實性部分仍輕度均勻強化（圖3）。肝周少量積液，肝門區見腫大淋巴結影。右側腰大肌見軟組織腫塊影（圖4、5），內密度不均，增強掃描較明顯強化。擬診：轉移瘤。

1.3 病理檢查

肝內病灶穿刺活檢：肉眼所見：組織兩條，分別長1～1.6 cm，直徑0.1 cm，黑褐色，全包。免疫組化：CK-Pan（-），CK8/18（-），Vim（+），HMB45（+），S100（-），Ki-67散在（+），Melan-A（+），SOX10（+），CK19（-），HepPar-1（-），TFE3（-），SMA（-）。病理診斷：（肝臟）結合病史及免疫組化，符合轉移性惡性黑色素瘤。

2 討論

2.1 流行病學

惡性黑色素瘤是一類起源于黑色素細胞的惡性腫瘤。多發生于皮膚，也可見于黏膜、眼脈絡膜等部位，發生于內臟者少見[8]。其發病率低，但惡性程度高，早期即可發生轉移，因此早期診斷，早期治療至關重要。其常見轉移途徑為淋巴轉移，血行轉移出現較晚，可經血液播散至肝、肺、骨等器官，預后不良[9]。惡性黑色素瘤廣泛肝轉移者少見，目前國內文獻鮮有報道，因其癥狀體征及影像學表現缺乏特異性，易造成誤診。

2.2 診斷

回顧本例惡性黑色素瘤，老年男性，無肝病背景。主要臨床表現為腹部脹痛，這與其他性質的肝占位性病變無明顯差異;肝功能多項指標升高，提示肝損，但也缺乏特異性;患者第一次門診就診時對自己左眼手術具體情況不清，難以將腹部癥狀與曾經的眼部疾病聯系起來，為醫生提供準確有效的病史，這也一定程度上對診斷增加了難度。CT表現為肝輪廓不規則，呈波浪狀，伴有腹水，易誤診為肝硬化。肝內多發病變，增強掃描動脈期部分病灶呈輕度強化，門脈期強化稍減退，但周邊仍輕度均勻強化，且門脈期顯示病灶較佳;具有轉移瘤的一定特點。結合腰大肌腫塊以及眼球摘除史，首先要考慮到肝臟轉移性腫瘤。追問既往手術史，其2年前因黑色素瘤行左眼摘除。此例CT平掃為多發高密度結節，這與常見的轉移瘤低密度結節不相符。高密度可能與黑色素細胞富含黑色素有關。有文獻指出多期增強CT對診斷肝轉移性黑色素瘤有一定價值[10]，但臨床上能明確診斷者少見。有研究指出黑色素瘤的磁共振表現有一定的特征性，因其黑色素成分具有順磁性，可縮短T1及T2弛豫時間，T1加權呈高信號，T2加權呈低信號[11-13]。本例未行磁共振檢查實屬遺憾。惡性黑色素瘤肝轉移相對于其他惡性腫瘤肝轉移少見，若出現與此例相似的CT表現結合MRI的T1加權高信號可考慮本病的診斷。但僅僅根據影像表現對病灶定性存在一定的限制性，我們可通過影像檢查了解到病灶部位、范圍以及周圍侵犯或遠處轉移情況，為臨床醫生全面評估病灶提供有效信息。

2.3 鑒別診斷

此例為肝內多發結節、腫塊，主要與肝內多發性病變進行鑒別。（1）肝膿腫。本病CT平掃多表現為低密度腫塊，典型者增強掃描后呈“三環”改變，中央為低密度液化壞死區，膿腫壁強化明顯，周圍為低密度水腫帶。膿腔內可見氣泡影或“氣液平面”，臨床癥狀較重，常有高熱寒戰等表現[14]。（2）肝囊腫。肝內最常見的良性病變，多于體檢時發現，可單發也可多發，臨床以多發者常見。CT表現為大小不一的類圓形低密度灶，其密度與水樣密度相似[15]，合并出血或感染時密度增高，與肝多發轉移性黑色素瘤鑒別存在一定難度。（3）肝多發腺瘤。腺瘤為少見的肝良性腫瘤，多發者更為罕見，CT平掃多為等或低密度腫塊，可見包膜，當腫瘤內出現急性出血時呈高密度，增強掃描呈明顯延遲性強化[16]，難以與肝轉移性黑色素瘤鑒別，需行全面的影像學檢查尋找原發病灶，并詳細詢問患者有無黑色素瘤原發病史或相關手術切除史。

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（收稿日期：2019-09-06）