血腫內麻醉關節鏡下清理紗包固定治療四肢皮下血腫

李海濱，王銘，楊學橋，劉會欣，郭殿軍，鄧廣明，付洪睿

(青縣人民醫院骨關節科，河北 青縣 062650)

皮下血腫發生在皮膚與深筋膜之間的淺筋膜層，該層次的組織結構屬于疏松結締組織，質地松軟，具有良好的彈性及活動度，外傷后易形成潛在腔隙，局部血管破例出血，在張力作用下，逐漸增大，形成血腫。早期多采用冰敷、制動等處理，但是如果積血較多，往往不能完全吸收，疼痛腫脹，甚至引起感染。切開手術是以往最常用的治療辦法，切口長度需等于或接近血腫長軸，手術創傷大，出血較多，術后易形成皮膚瘢痕，尤其是軟組織相對薄弱的位置，如小腿、膝關節前方、尺骨鷹嘴后方，一旦形成瘢痕會牢牢的固定在骨表面，影響外觀及關節活動功能。我科室2013年11月至2018年12月采用血腫內麻醉關節鏡下清理紗包固定治療四肢皮下創傷性血腫取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入患者共31例，其中男22例，女9例；年齡21～68歲，平均44.5歲。皮下創傷性血腫發生部位分布：肘后5例，臀部4例，大腿3例，髕前13例，脛前5例，足底1例。致傷原因：汽車撞傷12例，騎自行車(包括電動自行車)摔傷13例，硬物磕碰傷5例，足部砸傷1例。皮下血腫形成時間14～60 d，平均28 d。皮下血腫面積4 cm×3 cm～15 cm×10 cm。

1.2 手術與治療方法 采取血腫內麻醉，沿血腫長軸兩側或利于手術器械操作的一側定位兩個穿刺點，以0.5%利多卡因行穿刺口周圍浸潤麻醉并逐層刺入血腫內，抽出積血(液)后，向血腫內注入2%利多卡因5～20 mL，注入量與血腫大小有關，以使血腫隆起，略有彈性為宜。手術無需止血帶，麻藥浸潤5～10 min，于擬定穿刺點做皮膚切口，長約0.5 cm，止血鉗穿刺進入血腫內，兩側交替置入關節鏡及器械，用刨削刀清除血腫、黏連帶及膜化的血腫內壁，使皮下組織及深筋膜表面形成新鮮創面以利于愈合，有出血點隨時以射頻電凝止血。撤鏡，沿血腫周緣用10號絲線全層縫合，進出針點相距1～2 cm，針距2～3 cm不打結，按照植皮后打包的方法，以凡士林紗布覆蓋血腫，紗布團均勻壓迫血腫表面后，縫線對角分別打結，如血腫過大，可以于血腫中部貫穿縫合數針，要求掛住深筋膜，再與周緣縫線打結。穿刺孔不縫合。無菌敷料包扎。術后常規冰敷，每日兩次，指導患者進行踝泵及股四頭肌等長收縮等鍛煉，預防下肢深靜脈血栓及肌肉萎縮。切口隔日更換敷料，術后3～5 d鼓勵患者在不引起明顯不適的情況下，離床自由活動。術后10～12 d，平均11 d拆除紗包，同時拆線。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均10個月。手術時間25～45 min，平均30 min。術中出血少，隨沖洗液流走，未做統計。術后復查所有患者術后血紅蛋白及紅細胞壓積未見明顯改變。所有血腫被完全清除，無復發。血腫部位局部無瘢痕形成，皮膚彈性及活動度良好，未觀察到疼痛、瘙癢及功能障礙等不良反應。

典型病例為一65歲男性患者，外傷致左小腿血腫形成，傷后2周，血腫吸收困難來診，給予在血腫內麻醉下行關節鏡清理紗包固定術治療，術后定期換藥，保持紗包周圍清潔干燥，術后10 d拆除紗包，血腫消失，局部無明顯瘢痕形成。手術前后圖片資料見圖1～4。

圖1 術前大體照示小腿血腫 圖2 術中鏡下以刨削器清理血腫 圖3 術后紗包固定 圖4 術后3周血腫消失，局部無明顯瘢痕形成

3 討 論

3.1 解剖特點 淺筋膜層位于皮膚與深筋膜之間，由疏松結締組織構成，其質地疏松有彈性，允許皮膚在深層組織表面做各個方向一定范圍的運動，可吸收作用于皮膚或肌肉收縮產生的機械刺激，同時還具有隔熱、保護和支持血管神經、淋巴引流、區分深淺感覺等作用。由于外傷暴力作用(如碾挫傷)造成皮膚與深筋膜之間的位移超過了其生理極限，導致淺筋膜纖維結構斷裂，局部血管破裂出血導致液壓擴張，形成血腫。到達深筋膜的全層皮膚損傷，在愈合過程中會形成瘢痕，使皮膚與深筋膜之間產生黏連，使皮膚失去活動性及保護功能，不但影響外觀，同時會造成明顯的不適[1]。

3.2 治療方式 急性期給予冰敷制動處理，1周后可以熱敷、烤電等，促進血腫消散及吸收，大部分小的血腫可以逐漸吸收，并通過血腫機化重建皮下組織與深筋膜之間的聯系。但是如果血腫較大，不能完全吸收，血腫往往由急性變成慢性，內壁光滑類似滑囊炎，失去愈合能力。對于不能自愈的血腫，傳統治療方法包括：(1)局部穿刺抽吸，向血腫內注射激素類藥物，局部加壓包扎。此種治療方法雖創傷小，但往往需要多次穿刺治療，并且有感染的風險，對治療無效的病例，最終仍需要手術處理；(2)血腫切開、內壁切除局部加壓包扎是治療較大的慢性皮下血腫的常用方法。此種治療方法創傷大、愈合慢，而且一旦囊腔處理不當，術后早期會出現血腫復發，且愈合后局部皮膚常形成瘢痕。尤其是軟組織相對薄弱的位置，如小腿前方、膝關節前方及肘關節后方，一旦形成貼骨瘢痕，影響外觀及關節活動功能，患者會主觀感覺不適。

近年來，隨著微創外科理念的發展及患者對功能、美觀的要求不斷提高，同時關節鏡技術的不斷發展，其在臨床應用范圍越來越廣泛，如使用關節鏡治療滑囊炎[2]、肱骨內外上髁炎、臀肌攣縮、Baker’s囊腫[3]、取內固定等，都取得了非常好的效果。Yeow等[4]首先報道了內窺鏡下手術清除醫源性血腫并獲得成功。張羽飛等報道了用內窺治療四肢皮下血腫，取得了令人滿意的臨床效果。杜生富等[5]認為對于直徑>5 cm血腫的治療，內窺鏡下手術可作為首選。

3.3 血腫內麻醉關節鏡手術技術特點及技巧 (1)血腫內麻醉的優點。術中術后患者視覺模擬量表[6]疼痛評分1～3分，滿足手術要求同時具有以下優點：①較椎管內麻醉及全麻風險小，并發癥少，安全系數高；②術前、術后無需禁食水，對于接臺手術的老年、體弱、基礎病多的患者尤其有利；③麻醉范圍小，對于鄰近神經干的血腫，在刨刀或射頻接近神經組織時，患者可以感覺到并及時向術者反饋，從而避免神經損傷的發生；④手術無需下尿管，術后無尿潴留；⑤縮短住院時間，麻醉簡單，節約費用。(2)非止血帶下手術的優點。止血帶的使用會帶來相關的血管系統的損傷，血液的粘稠度增加，出現止血帶相關性的血液高凝狀態，進一步導致血栓形成[7]。筆者采取在沖洗液中加入少量腎上腺素(每3 000 mL加入1 mg腎上腺素)，沖洗液高于手術層面約1 m左右，利用水的壓力及腎上腺素收縮血管的作用，可用良好的控制手術野出血，同時對于點狀出血，及時應用射頻電凝止血，本組無一例因不能控制的出血導致手術終止。避免了止血帶并發癥，如深靜脈血栓形成，局部壓迫性水皰、肌肉疼痛、瘀斑等。(3)關節鏡對組織結構有放大作用，監視下能精確分辨病變組織、解剖層次，用刨削刀對膜化的血腫內壁進行徹底清理，使其新鮮化，為其與深筋膜層愈合提供良好的組織床。術前用記號筆標記血腫的邊界及周圍重要血管神經走形，以利于術中定位，避免誤傷。關節鏡入路應選擇遠離血腫邊緣一定距離，筆者以臨床經驗認為約1 cm處較合適，太近會因缺乏充足的軟組織覆蓋鏡孔，沖洗液外漏，血腫難以達到充分膨脹，太遠會影響器械翻轉操作。全范圍清理血腫內壁，并新鮮化，是確保手術成功的關鍵[8]。(4)血腫周緣縫合打紗包固定，使皮下組織與深筋膜緊密接觸，不留死腔，利于愈合，其固定效果較其他外固定材料或方法更可靠。對于血腫內做的縫合，需在關節鏡監視下確保每一針均能牢固縫合在深筋膜下[9]，并牽拉縫線，感覺不到皮膚漂浮方可。對于關節伸側的血腫，需在半屈曲位縫合固定，使清理后松弛的皮膚均勻伸展，避免術后皮膚臃腫褶皺。做紗包的材料可以是紗布(全部抖開)或棉花，確保加壓均勻，不會因局部壓力過大造成壓瘡。(5)皮膚較深或全層損傷、面積較大的創傷或燒傷是瘢痕形成的高危因素[10]。關節鏡手術因其創口小，不會形成全層損傷，故術后不會形成明顯的瘢痕，更不會出現瘢痕攣縮、黏連、瘢痕疙瘩、瘙癢等改變，外形美觀，功能好，皮膚活動度良好(見圖5～6)。

圖5 肘后開放手術后貼骨瘢痕

圖6 關節鏡手術后皮膚活動度及彈性良好

3.4 不足與缺點 本研究病例少，隨訪時間尚短，對于血腫愈合的組織病理學機制尚缺乏認識。且該手術需要一定關節鏡操作技術及設備，不適合社區等基層醫療機構內開展。

總之，血腫內麻醉關節鏡下清理紗包固定治療四肢皮下創傷性血腫，術后無需制動，減少復發，創傷小、切口美觀、痛苦少、恢復迅速、費用低，患者易于接受，臨床效果滿意，值得推廣。