經單一腹直肌旁入路結合螺釘固定治療累及髖臼前、后柱的復雜髖臼骨折

朱現瑋，嚴飛，王黎明，沙衛平，周志平，黃群

(蘇州大學附屬張家港醫院，江蘇 蘇州 215600)

髖臼骨折常見于高處墜落傷、嚴重車禍傷等高能量損傷，易累及關節面，Letournel-Judet[1]分型復雜骨折(雙柱骨折、橫形伴后壁骨折、“T”形骨折、前柱伴后半橫形骨折、后柱伴后壁骨折)位置深，解剖關系復雜，術中顯露、復位及固定困難。手術效果與骨折復位程度呈正相關[2]，正確選擇手術切口入路可有效改善骨折復位、固定的效率。近年來，“經腹直肌旁入路”廣泛用于髖臼骨折的臨床治療，多項研究證實其具有一定的優越性。累及雙柱的復雜髖臼骨折采用前后聯合入路手術創傷大，術后并發癥多。BO理念強調解剖復位的同時保護軟組織，盡量減少創傷。研究顯示，術中結合髖臼拉力螺釘及髖臼下螺釘[3]技術，垂直骨折線的拉力螺釘及柱螺釘技術可提供強大的把持力，減少放置鋼板需要的大范圍剝離，是相對微創的技術[4]。本研究通過回顧性分析2016年5月至2018年8月蘇州大學附屬張家港市第一人民醫院骨科治療的16例復雜髖臼骨折患者資料，旨在通過對單一腹直肌旁入路聯合螺釘固定方法的臨床療效進行分析，探討其臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇16例復雜髖臼骨折患者作為研究對象，其中男10例，女6例；年齡31～79歲，平均(58±12)歲。根據Letournel-Judet分型，前柱伴后半橫行骨折9例，雙柱骨折5例，“T”形骨折2例。16例均無開放性損傷。損傷機制：交通事故傷9例，高處墜落傷4例，跌倒摔傷3例。合并傷：閉合性胸腹傷2例，腦外傷1例，脊柱骨折1例，骨盆骨折3例，橈骨遠端骨折2例。入院后根據髖臼骨折情況行股骨髁上牽引，待全身情況穩定后行手術治療。受傷至手術時間為5～18 d，中位時間8 d。

1.2 手術方法 患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。切口選擇臍與髂前上棘連線中下1/3交點起至腹股溝韌帶中下1/3交點止，體表投影為腹直肌外側，切開皮膚及皮下組織直到深筋膜，于深筋膜下自腹股溝淺環內側緣向外上做斜形小切口，長為6～8 cm，斜形切斷腹外斜肌、腹橫肌及腹內斜肌至腹膜外。切口位于Hessel-Bach三角內，其中內側為腹直肌外緣位置以及腹壁下動脈處，外部則是精索或者子宮圓韌帶，下方為腹股溝韌帶。在腹膜外的縫隙位置進行分割處理，而后將腹膜和盆腔內的組織牽到內處，髂腰肌牽到外側位置，中部則為股骨血管以及精索，腹膜和股血管束為第一軟組織窗，同時可以顯露腹膜、閉孔、死亡冠血管[5]、前壁位置并對髖臼前壁、前柱方形區下半部分進行復位，另外這一窗口可以對髖臼前壁、前柱及方形區位置進行復位；股血管、精索和髂腰肌為第二軟組織窗，向深處凸顯到坐骨棘，這一窗口可以對前柱和方形區骨折復位。術中予頂棒或者點位復位鉗復位，克氏針臨時固定，四方體、髖臼前壁、恥骨支、骶髂關節及恥骨聯合復位重建鋼板內固定。前柱可行拉力螺釘固定，四方體可用空心螺釘固定四方體內外骨板。為加強穩定，使用順行后柱螺釘及髖臼下緣螺釘加強后柱穩定。髖臼下緣螺釘自第2窗髂恥隆突外側定位指向后柱坐骨棘，緊貼髖臼內壁，可以對自髖臼下方閉合前后柱起到加強作用。

1.3 圍手術期處理 術前8 h禁食、禁水，術前半小時患者可以靜脈滴注預防性抗生素。如果手術時間>180 min或者手術中出血量>1 000 mL，手術中加行1次抗生素，同時切口放置引流管，進行腹部內的全層縫合、外斜肌腱膜；日常引流量<50 mL則將引流管拔除，手術后頭孢呋辛24～48 h，口服利伐沙班抗凝14 d，口服塞來昔布預防異位骨化。術后第1天行股四頭肌訓練，術后2 d對骨盆進行X線和CT三維掃描復查，應用Matta影像學評分對復位進行評定，骨折移位程度<1 mm判定為優秀，1～3 mm判定為尚可，>3 mm判定為差。術后第3天開始行髖關節功能鍛煉。

1.4 隨訪及評價 手術后1個月、3個月、半年以及1年對患者進行隨訪并行X線檢查，對髖關節功能進行評定，同時檢查術側腹直肌恢復情況。6個月隨訪時以改良的Merle D’Aubigne和Postel評分系統[6]進行髖關節功能評價：包括患側與健側髖部疼痛，步行及關節活動度的對比。18分為優，15～17分為良，12～14分為可，<12分為差。腹直肌功能恢復評價包括排除系統器質性病變，行主動、持續性腹直肌收縮試驗，觀察是否出現腹壁疝。

2 結 果

16例患者采用平臥位行經腹直肌旁入路切口輔助螺釘固定技術，均順利完成手術處理。切口長度6～8 cm，平均(7.0±0.8)cm；手術時間85～165 min，平均(128±21)min；術中出血量150～550 mL，平均出血量(418.9±73.2)mL。手術中通過骨折檢查發現復位順利，并進行C型臂透視檢查骨折復位良好，內固定鋼板螺釘位置合適。手術后X線和CT檢查骨盆以及髖臼骨折復位理想。Matta影像學標準評定優9例，良4例，差3例，優良率81.25%。所有患者均進行為期6～24個月隨訪，平均隨訪時間(10.5±2.0)個月。髖關節功能恢復良好，骨折完整愈合。術后半年依據改良Merle D’Aubigne和Postel評分系統進行評價，優9例，良5例，可2例，優良率87.5%。術后1例出現股外側皮神經損傷，1例患者發生切口并發癥。術后16例患者均未出現腹股溝疝、切口疝等并發癥，無一例患者發生骨折再次移位。

典型病例為一71歲男性患者，騎電瓶車時不慎跌倒致傷，入院診斷“右髖臼骨折骨盆骨折”，予股骨髁上牽引，補液、退腫、抗凝等治療，病情平穩后擇期在全身麻醉下行微創經腹直肌旁入路、右髖臼骨折切開復位內固定術，術中使用真骨盆弓狀緣上方鋼板固定四方區及前柱，拉力螺釘技術固定后柱。術后補液、抗凝、換藥、指導功能鍛煉等，恢復良好(見圖1～4)。

圖1 術前骨盆CT三維重建示前方伴后方半橫行骨折 圖2 術后2 d骨盆正位X線片示骨折復位、內固定在位

圖3 術后2 d骨盆左右閉孔斜位X線片示骨折復位，關節面平整 圖4 術后2 d髂骨斜位X線片示骨折復位、內固定在位

3 討 論

3.1 髖臼骨折手術入路選擇的重要性 隨著國內外研究進展，髖臼骨折診斷治療的理念以及方法得以不斷提高，多數髖臼骨折可獲得及時、有效的手術治療，并獲得良好的手術效果。髖臼骨折預后受多種因素影響，臨床根據其是否受人為原因的影響劃分可控性和非可控性因素。非可控性因素在包括年齡、機體健康程度、骨折類別、損傷嚴重程度、髖關節是否發生脫位等，骨折時即已出現，具有不可改變性[7-9]。可控性因素中包含的手術入路方法、復位效果、圍術期階段引發的并發癥等，主要和醫師的操作能力和技能水平相關，通過醫師對自身技能的提高和改良，可減少這些風險因素的影響。可控性因素中，治療的入路選擇形式以及表現不僅僅直接影響手術預后，還可通過其他影響性因素，如復位效果和手術并發癥等影響治療效果[10]。適合的手術入路可以最大程度降低手術創傷，增加手術視野暴露，提高骨折復位滿意度，減少圍手術期并發癥[11]。Matta等[12]對259例髖臼骨折患者平均6年的隨訪顯示，解剖復位的方法對關節功能具有顯著影響。因此，手術入路會直接影響手術效果，已成為臨床研究的熱點。

3.2 髖臼骨折常用手術入路及優缺點 髂腹股溝入路最初是由Letournel提出，是最早骨盆內入路，可以顯露前柱及部分前壁，也可觀察到部分四方區，廣泛用于髖臼骨折內固定治療，是經典前方入路。但腹股溝入路只能顯示髖臼前柱及部分前壁，對于累及前柱的髖臼骨折，術中可能會導致血管、股神經、股外側皮神經、精索和圓韌帶的損傷，術中創傷較大。四方區顯露限制導致無法對髖臼進行直視下手術，無法對移位的后柱骨折進行控制，包含四方區條件的復雜髖臼骨折術后合并股骨頭向內移位以及髖臼向內側的發病率升高。

最初Stoppa入路主要用來治療難治性腹股溝疝和切口疝，Stoppa[13]在進行研究時，應用大張補片增強內臟囊手術。Hirvensalo等[14]將其用來治療不穩定骨盆骨折。1994年時，Cole等[15]通過試驗研究后，詳細介紹了改良Stoppa入路，并對此展開了深入的探討。但Stoppa入路無法對前柱骨折中的髂骨翼骨折進行復位及固定。Jakob[16]以及Sagi[17]先后闡述了改良Stoppa入路與髂腹股溝入路的外側窗結合治療髖臼骨折，在與外側窗顯露髂窩進行聯合之后[18]，針對累及髂嵴的高位前柱骨折進行穩定與固定處理，之后利用這一窗口，采用拉力螺釘固定后柱。改良Stoppa入路術中能夠對四方區進行直接觀察，可以用來治療四方區粉碎性骨折患者。但是，在此期間必須要與髂腹股溝入路的外側切口相結合，并且因為顯露受到束縛，很多時候仍舊需要應用髂腹股溝入路。若患者肥胖，或者肌松效果不理想，腹直肌會影響手術效果[19]。

2012年Keel等[20]提出全新的前方單切口骨盆內入路治療累及前柱以及四方區的髖臼骨折，該術式切口沿著股直肌的外端邊緣位置，臨床稱之為腹直肌旁入路。腹直肌外側切口顯露于下腹部位的外側，切口的上界是肚臍和髂前上棘連線中外1/3，下界則是腹股溝的中心位置。層次結構主要為皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌。顯露到腹膜外間隙層面后，首先將腹部內側臟器牽到內側，對骨盆髖臼前方操作創口進行顯露[21]。術中顯露恥骨上支、“死亡冠”、髖臼前柱前壁上方及髖臼頂部四方區、小骨盆環、骶骨翼外側；深層可顯露至坐骨棘等。在組織解剖縫隙位置分割處理，不會破壞腹股溝管完整性，手術并發癥減少。特別是對復位的后柱骨折來說[22]，通過此該切口進行直視下內固定，操作更加方便。

3.3 髖臼骨折手術中的螺釘固定技術 1956年Elliott[23]首次報道髖臼前柱拉力螺釘內固定技術。1988年Reinert等[24]應用2枚加長的松質骨螺釘固定前柱以及后柱，獲得更佳的穩定效果，同時創傷性更低。1995年Routt等[25]嘗試采用經皮逆行拉力螺釘技術對復雜髖臼骨折進行治療。Simonian等[26]證實恥骨支鋼板內固定和恥骨上支螺釘內固定無顯著差異。固定的目的是維持良好復位關系及整個髖臼骨盆穩定性直至骨折愈合。垂直跨越骨折線的拉力螺釘固定是一種方便、有效的方法。螺釘一般選擇皮質骨螺釘，并以拉力螺釘的形式垂直骨折線加壓固定，提高復位質量的同時增加了骨折復位固定后的穩定性。后柱骨折運用長螺釘，特別是全長的后柱螺釘，力學表現更加可靠。隨著手術水平提高、內固定物的優化，采用單一前方入路治療髖臼雙柱骨折已經成為一種趨勢[21]。后柱固定的過程中，有后柱拉力螺釘[27-28]、髂坐鋼板和髖臼下螺釘等，基于“髖臼下通道(infra acetabularcorridor)”置入1枚髖臼下螺釘，將髖臼下方的恥骨-坐骨連接起來，閉合分離的前、后柱骨折，形成框架固定，恥骨-坐骨連接部應獨立成柱，稱為恥坐柱或中柱[29]，和前、后柱共同構成髖臼的三柱。生物力學研究表明，在應用螺釘之后，固定效果更加牢固[30]。與此同時，還有很多學者研究顯示，采用髖臼四方區阻擋螺釘進行操作[31-32]可阻擋四方區骨折的中心性移位。

髖臼骨折手術中鋼板固定為主結合螺釘固定技術輔助復位及固定的研究越來越多，前柱拉力螺釘、后柱拉力螺釘和髖臼周圍的通道螺釘技術，均顯示良好力學固定表現，可減少術中軟組織剝離，手術創傷較少，手術時間短，具有相對微創概念，但必須遵循骨折基本的固定原則，技術要求更高，同時螺釘長度及方向準確性顯得尤為重要，過短螺釘無法起到效果，過長容易切入關節等。螺釘的運用前提必須是骨折獲得解剖復位及骨性通道恢復，這也要求醫師始終要把解剖復位作為手術的重心。

總之，本研究通過經單一腹直肌旁入路結合螺釘固定技術治療累及髖臼前、后柱的復雜髖臼骨折，手術時間短、切口小、術后骨折復位優良率高、并發癥出現少、移位風險低，但納入病例數較少，研究結論尚需要增加病例長時間的隨訪研究。同時，累及髖臼前、后柱的復雜髖臼骨折是相對復雜的骨折，經腹直肌旁切口入路和常規的髂腹股溝入路有顯著差異性，手術人員需要完整并且了解解剖層次結構，操作過程中務必動作輕柔。