新的枕頸中立位影像學參數：枕頸傾斜度

唐沖，劉正，吳四軍，汪文龍，關振鵬

(北京大學首鋼醫院骨科，北京 100144)

枕頸部不穩通常是指寰枕樞復合體不穩定，臨床上不少見，其主要病因有創傷、炎癥、腫瘤、先天畸形等，嚴重時可壓迫延髓，危害極大。枕頸融合術是目前治療枕頸部不穩主要的外科手段，使頸枕固定于枕頸中立位，恢復枕頸部穩定性[1-5]。雖然一些研究已經描述了枕頸部中立位置的放射學參數，但都有一定的缺點[6-8]。本研究旨在描述枕頸傾斜度(occipitocervical inclination，OCI)，可作為枕頸部矢狀位影像學參數的補充，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲北京大學首鋼醫院醫學倫理委員會批準(倫理編號IRB-AF-25-02)，門診招募無頸肩部癥狀志愿者并簽署知情同意書。入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)既往無頸椎病、慢性頸肩痛患者；(3)頸椎X線片除外枕頸部及頸椎明顯畸形、不穩、嚴重頸椎退變、類風濕、腫瘤、結核等感染患者。共納入研究416名志愿者，其中男177例，女239例；年齡18～85歲，平均(49.44±14.54)歲。

1.2 測量方法 所有患者均采取標準的頸椎側位X線片：以C5椎體為中心，并在受試者左側2 m距離處拍攝圖像。運用北京大學首鋼醫院PACS系統測量枕頸矢狀位參數(見圖1)。(1)枕頸傾斜度(occipitocervical inclination，OCI)：分別作McGregor線(即硬腭后緣與枕骨鱗部最低點的連線)和C4椎體后緣切線，兩線之間的夾角即為枕頸傾斜度；(2)枕頸角(occipitocervical angle，OCA)：McGregor線與C2椎體下終板切線的夾角；(3)頸椎前凸角(cervical lordosis，CL)：C2椎體下終板切線的垂線與C7椎體下終板切線的垂線夾角；(4)C2～7矢狀位平衡(C2～7sagittal vertical axis，C2～7SVA)：過C2椎體中心的鉛垂線與C7椎體后下角的水平距離，當鉛垂線位于C7椎體后下角前方時為正值，反之為負值；(5)T1椎體傾斜角(T1slope，T1S)：T1椎體上終板切線與水平線之間的夾角。

2 結 果

2.1 枕頸矢狀位各參數的測量結果(見表1) 共納入416例研究對象，其中男117例，女239例，男女兩組年齡分別為(48.95±14.10)歲、(49.80±14.89)歲，兩組間差異無統計學意義。其中OCI為(111.14±8.68)°(89.2°～132.4°)，男女性別之間差異無統計學意義。OCA、CL、T1S分別為(22.97±8.02)°、(17.02±11.32)°、(26.47±6.90)°，男女性別之間均差異有統計學意義(P<0.05)，其中OCA女性大于男性，而CL、T1S則為男性大于女性。SVA分別為(19.08±9.48)mm，男女性別之間均差異無統計學意義。

表1 枕頸部矢狀位各參數的測量范圍

2.2 枕頸傾斜度與性別、年齡以及各參數間的相關性分析(見表2) OCI與性別、年齡、CL、T1S的Pearson相關系數r分別為0.060、0.042、-0.028、0.029，無顯著相關性(P>0.05)。OCI與OCA、SVA之間呈顯著正相關(P=0.000)，Pearson相關系數r分別為0.623、0.433(散點圖分布關系見圖2～3)。

3 討 論

枕頸融合術是治療由于損傷、腫瘤、風濕等原因造成的上頸椎脫位或不穩定的有效手術方式，術中行枕頸固定時需將頸椎固定于功能位(即中立位)，否則將會引起頸椎甚至全脊柱的矢狀位失衡，繼而出現臨床癥狀，甚至出現吞咽困難、呼吸困難等嚴重并發癥，這與枕頸角度減小密切相關，故確定枕頸部中立位極為重要[9-11]。雖然一些研究已經描述了枕頸部中立位置的放射學參數，但每個參數都有一定的優缺點。

圖1 枕頸部矢狀位參數測量方法

表2 枕頸傾斜度與各參數間的Pearson相關性檢驗

圖2 枕頸傾斜度與枕頸角的散點圖分布關系

圖3 枕頸傾斜度與C2～7矢狀位平衡的散點圖分布關系

枕頸角是評估枕頸位置關系最常用的一項指標，其亦存在多種測量方法，Shoda等[12]通過對比三種測量方法，證實了McGregor線是測量OCA最可靠、可重復性最佳的方法。然而，OCA的測量值一般較小，同時側位X線片上C2椎體下終板形態往往存在不規則情況，使術中難以準確測量OCA，如遇C2椎體骨折患者更加難以測量。因此，Riel等[13]提出了頸后枕頸角(posterior occipitocervical angle，POCA)，即C3、C4小關節后緣連線與枕骨隆凸平坦區切線的夾角，并認為POCA可測量、預測內固定的最佳融合位置，但其測量觀察者之間一致性較差，并未得到廣泛采用。故本研究中，我們選取了OCI用來確定枕頸中立位：其中，McGregor線確定簡單、可重復性好，同時C4椎體為頸椎前凸中點，其后緣切線受頸椎曲度影響較小。本研究發現，OCI的均值為(111.14±8.68)°，與OCA之間存在顯著正相關；然而OCI的變異系數(coefficient of variability，CV)為7.8，而OCA的變異系數為34.9，提示OCI的測量穩定性顯著優于OCA；同時本次研究中發現，OCA在性別中存在明顯差異，女性大于男性，而OCI在性別、年齡等因素方面差異無統計學意義，提示OCI相對于OCA是一個更穩定的枕頸部矢狀位參數，可有效地判定枕頸中立位。

既往文獻已證實C2～7矢狀位平衡是反應頸椎矢狀位平衡的重要參數，一般認為C2～7SVA絕對值小于4 cm時頸椎矢狀位平衡，否則為失平衡。若頸椎存在矢狀位平衡可加速頸椎退變，出現頸椎病等臨床癥狀，同時該參數與頸椎手術效果及生活質量正相關[14-16]。本研究發現OCI與C2～7SVA的相關系數r為0.433(P<0.001)，呈顯著正相關；另外，反映頸椎矢狀位與術后預后效率的重要位置性參數CL、T1S均存在性別差異，而OCI與性別及CL、T1S均無相關性，故提示OCI可作為評價頸椎矢狀平衡的一個有效且穩定參數。本研究樣本量較大、男女兩組年齡比配，結果數據具有較大的臨床參考價值。但本研究中男女比例1︰2，性別之間存在一定統計學偏倚；對于天鵝頸畸形或頸椎頂端變異等特殊情況，OCI可能不適用于確定枕頸中立位。

綜上所述，枕頸傾斜度是一個測量簡便、穩定可靠的枕頸部矢狀位參數；我們推薦中國人正常的枕頸傾斜度為110°，可用于術中快速有效地確定枕頸部中立位，同時OCI可用于評價頸椎矢狀位平衡，可供臨床參考。