經跗骨竇入路結合型解剖板治療Sanders Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折

周霖，Mohammad Tajul Islam，Surajit Saha，庹偉，劉德森，辜劉偉，薛曉凱，曹洪

(十堰市人民醫院，湖北醫藥學院附屬人民醫院創傷中心，湖北 十堰 442000)

在臨床常見的骨折類型中，跟骨骨折約占全身骨折的2%，占足部骨折的60%，且70%為關節內骨折，容易合并較為嚴重的軟組織損傷[1]。若不能得到有效的治療，易發生術后感染、軟組織壞死等并發癥，或形成嚴重的創傷性關節炎，術后傷殘率可高達30%[2]。對于SandersⅡ/Ⅲ型復雜跟骨骨折的治療，臨床最常見的是采用經典的外側“L”型切口聯合普通鋼板的內固定術式，盡管目前傳統經典術式已有初步改進，但術后切口并發癥較多的現象仍未得到有效解決[3]。筆者收集自2016年6月至2018年6月我院收治的18例(19足)閉合性跟骨骨折患者的臨床資料，均采用經跗骨竇切口聯合跟骨結合型微型解剖板內固定手術治療，通過回顧性研究的方法，分析并比較該術式在治療Sanders Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折中的短期臨床療效，其結果較為滿意，可為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)按照Sanders跟骨骨折分型，均屬于Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折；(2)術前X線提示B?hler角(正常為20°～40°)及Gissane角(正常為95°～105°)均發生了明顯變化(B?hler角≤15°、消失或反角者以及Gissane角≤90°或≥130°者)；(3)關節面移位>2 mm；(4)無心、肺、腦、肝、腎或嚴重精神神經方面等疾病，均可完全耐受圍手術期治療；(5)具有完整的病例資料。排除標準：(1)開放性跟骨骨折；(2)同時伴有其他多部位嚴重骨折；(3)病理性骨折或陳舊性骨折不愈合者；(4)患有嚴重心、肺、腦疾病及糖尿病等，既往長期吸煙未戒煙者；(5)合并嚴重臟器損傷或嚴重基礎疾病影響手術或無法手術者；(6)無自主行為能力者。

1.2 一般資料 采用回顧性研究的方法，自2016年6月至2018年6月我院骨科中心收治的18例(19足)患者的臨床資料，其中男11例(1例雙側跟骨骨折)，女7例；年齡范圍22～65歲，平均(38.1±5.6)歲；致傷原因：15例高處墜落傷，3例交通事故傷。入院時均拍攝跟骨正、側位X線片，根據需要行CT檢查以明確分型，充分了解跟骨形態改變及關節面的塌陷情況[4-5]。Sanders分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型11足。依據患者術前個體情況酌情采取石膏托或支具外固定制動，患肢墊枕抬高并輔助靜脈用藥β-七葉皂甙鈉、20%甘露醇及硫酸鎂局部濕敷等消腫治療，待患肢軟組織腫脹好轉、皮膚皺褶實驗陽性后行手術治療。患者病情允許者可于檢查完善后4～5 d行手術治療，傷勢較重或腫脹明顯短期無法消腫者可延長至8～10 d。全部患者術前治療窗為4～10 d，平均為(6.2±1.4)d。

1.3 手術方法 常規腰硬聯合麻醉，為充分顯露術區，選取健側臥位(雙側跟骨骨折取俯臥位)，術前常規使用止血帶。跗骨竇切口：起自外踝尖下方1.0～1.5 cm處，止于第4跖骨基底部，作垂直于腓骨長4～6 cm斜形切口。依次分離皮膚及皮下組織層，游離腓骨長、短肌肌腱及腓腸神經，并用橡皮條或紗布條牽向下端，術中注意保護，在跟骨外側壁離斷跟腓韌帶止點后即可充分顯露跗骨竇、跟骨外側壁及跟骰關節，切除部分跗骨竇脂肪墊并徹底清理骨折斷端，為充分顯露距下關節，可利用骨剝分離部分趾短伸肌起點并牽開。用骨刀或骨剝行撬撥復位以恢復跟骨高度，橫向擠壓跟骨以恢復跟骨寬度，直視下觀察復位情況，待滿意后使用克氏針臨時固定。術中C型臂透視跟骨側、軸位，見關節面高度及寬度恢復，B?hler角及Gissane角復位滿意。使用跟骨結合型微創解剖板及鎖定螺釘固定，術中注意固定跟骨載距突及跟骨丘部，待鎖定螺釘完全置入后再次行術中透視以確定內固定裝置是否移位，透視無異常后用稀釋碘伏及生理鹽水反復沖洗傷口并逐層縫合，術后留置引流管引流，行加壓包扎。術后使用石膏托或支具外固定使患肢處于中立位，傷口規律換藥并密切觀察愈合情況。

1.4 術后處理 術后根據傷口引流量于2～3 d內去除負壓引流裝置。首次術后X線復查于術后3 d內執行。所有患者術后均規范應用抗生素，積極預防傷口感染、加強傷口換藥并輔以抬高消腫、止痛、預防下肢深靜脈血栓等對癥支持治療。術后第2～3天內即指導患者積極行足踝背伸及跖屈等康復訓練(石膏或支具固定者待拆除外固定裝置后立即予以康復訓練)，術后14～18 d拆除手術縫線。出院后門診規律復查并指導患足進一步的功能鍛煉，復查時常規攝患足側、軸位X線片，觀察并測量跟骨寬度、長度、B?hler角及Gissane角。

1.5 術后隨訪 患者在術后1、3、6、12、18個月行門診復查，觀察患肢的活動功能，并通過X線或CT等輔助檢查系統評估患足術后恢復情況。采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分系統評價其功能，優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

1.6 統計學處理 采用IBM SPSS Statistics 21軟件對數據進行統計學處理，將術前、術后首次復查X線片的跟骨寬度、跟骨長度、B?hler角和Gissane角納入分析指標，行方差分析并記錄結果，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

18例(19足)閉合性跟骨骨折患者術后均獲隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均(13.5±1.5)個月。全部患者術后切口均為I級甲等愈合。1例患足發生皮下血腫，經積極對癥支持處理后傷口愈合良好。患者住院期間無術后傷口感染、皮膚壞死等不良情況，無一例發生患足壓力性損傷、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等。拍攝跟骨側軸位X線片顯示跟骨高度、寬度、長度等恢復情況，測量并記錄B?hler角、Gissane角，通過與術前的測量數據進行比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，認為手術效果較為滿意(見表1)。采用AOFAS踝-后足評分標準評價患足功能，結果優16足，良2足，可1足，優良率為94.7%。

表1 18例患足術前、術后X線片測量結果

典型病例為一46歲男性患者，因高處墜落致左足部疼痛腫脹4 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片、CT等診斷為左跟骨粉碎性骨折，SandersⅢ型。在腰硬聯合麻醉下行左跟骨骨折切開復位聯合結合型跟骨解剖鋼板內固定術，術后療效評價為優，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前模式圖及經跗骨竇手術入路大體照 圖2 術前X線片示左跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型

圖3 術前CT示左跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型 圖4 術后X線片示左跟骨骨折對位對線良好，內固定位置滿意

3 討 論

3.1 經跗骨竇入路的臨床適應證 經跗骨竇入路可以應用于大部分跟骨骨折，其切口部位下的皮膚組織松軟，血液供應較為豐富，術中對切口軟組織牽拉較少，對術區組織的血供影響較小。傳統的適應證主要包括：(1)波及關節面的跟骨骨折(Sanders Ⅱ/Ⅲ型)，對于此類骨折，跗骨竇入路幾乎可以替代傳統外側“L”形切口入路[6]。Schepers等[7]認為經跗骨竇入路也可適用于SandersⅣ型跟骨骨折，但其臨床資料及報道仍較少；(2)距下關節塌陷經撬撥復位可有效恢復者；(3)移位不明顯的波及跟骨內側的跟骨骨折；(4)無嚴重粉碎的跟骨體部骨折。

3.2 跟骨結合型微創解剖板的優點 經跗骨竇入路切口允許放置跟骨結合型微創解剖板，與傳統跟骨外側鋼板相比，跟骨結合型微創解剖板具有良好的角穩定性，對骨折斷端具有良好的支撐效果；另外，微型鋼板可減少對腓腸神經及腓側肌腱的刺激，避免了對外側組織及骨膜的損傷，術后肌腱炎、神經痛、組織壞死及骨折不愈合等并發癥均有所減少[8]。

3.3 跗骨竇切口聯合跟骨結合型微創解剖板治療跟骨骨折的優點 其主要優點有：(1)手術傷口較傳統入路小，可有效避開組織損傷，盡可能減少軟組織壞死、切口感染等，有利于骨折斷端愈合。而且經跗骨竇入路切口可在直視下復位跟骨關節面及前外側游離骨塊，可輔助固定骨塊及穩定關節面；(2)跟骨的著力點主要分為上方的壓力側及下方張力側，根據三點固定原則[9]將載距突、跟骨結節及跟骨的前部分別作為支撐點，直視下復位跟骨后關節面，使用鎖定鋼板及螺釘維持三點固定，其效果牢固可靠；(3)鎖定鋼板輔助復位，術中通過擠壓外側壁，糾正跟骨的寬度，可聯合利用普通螺釘將跟骨結節骨塊拉向鋼板以再次糾正內翻畸形，恢復跟骨解剖學形態[10]；(4)可在直視下復位距下關節面，經過撬撥、擠壓復位恢復跟骨的解剖學形態以及內外翻畸形。

在顯露跟骨外側壁及距下關節面的過程中，傳統的外側“L”形擴大切口無疑有著明顯的優勢，在各種復雜類型的跟骨骨折中幾乎均適用，但是相關臨床報道認為其切口并發癥的概率可高達16%～25%。Kline等[11]利用病例對照研究，比較了112例Sanders Ⅱ/Ⅲ手術患者，其中79例應用傳統外側入路，33例采用經跗骨竇入路，術后的結果評價指標包括術后疼痛、足部功能、生活質量、影像學等資料，認為兩種手術方式差異無統計學意義。但是在切口感染發生率上，跗骨竇入路組(6%)明顯低于外側“L”形入路組(29%)，表明經跗骨竇入路術式與傳統外側“L”形切口一樣可以取得較好的短期臨床療效。

3.4 跗骨竇入路的并發癥 根據本次納入病例的臨床結果，可以認為在減少術后切口并發癥等方面，經跗骨竇入路有著一定的優勢，但仍有臨床資料認為該入路存在相應并發癥。其主要并發癥表現為：(1)肌腱、神經撞擊癥[12]。由于骨折后暴力作用使得跟骨變寬，在足部背伸及跖屈時可能壓迫或損傷腓骨長、短肌或腓腸神經，繼而發生肌腱、神經撞擊征，因此術中對跟骨寬度的復位顯得尤為重要；(2)神經、血管等軟組織損傷[13]。腓骨長、短肌腱及腓腸神經走形于跟骨外側面，術中應注意保護好腓骨長、短肌腱及腓腸神經，還應注意保護外側血管及神經；(3)骨折畸形愈合及術后創傷性關節炎的形成。有報道稱在距下關節關節面不平整>1 mm時，可繼發術后創傷性關節炎并可引起持續性疼痛[14]，因此距下關節面的解剖復位對患足的功能恢復有著重要的意義；(4)內固定物失效。所有的內固定裝置均存在內固定松動的風險，從而導致骨折移位，利用“三點固定”原則，用鎖定鋼板固定載距突及跟骨丘部，可達到穩固固定的作用[15]；(5)跟骨壓縮塌陷。由于跟骨主要是松質骨，在損傷之后極易發生塌陷，術中可應用植骨恢復跟骨的初始抗壓強度。

綜上所述，采用經跗骨竇切口入路聯合跟骨結合型微創解剖板治療復雜SandersⅡ/Ⅲ型跟骨骨折，不僅可以避免傳統術式造成的相關并發癥，而且可有效恢復跟骨的解剖學形態，有利于足踝功能的恢復，其短期治療效果較好，可為臨床提供參考。