老年髖關節置換術患者下肢深靜脈血栓的影響因素分析

葉茂，常寧，梁苗苗，郭蘭，李嘉，張波

(中國醫科大學附屬第一醫院外科，遼寧 沈陽 110001)

人工髖關節置換是治療髖部骨折和股骨頭壞死的有效方式，通過關節置換可快速、有效的重建髖關節功能，達到消除疼痛、糾正畸形和功能障礙的目的[1]。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是髖關節置換術后的常見并發癥，發生率可達40%～60%[2]。下肢深靜脈血栓形成可增加患者的痛苦，延長住院時間，增加醫療費用，一旦脫落易引發肺栓塞，嚴重者可導致死亡[3]。有關指南[4]指出行髖關節置換術等大手術無明顯出血傾向患者術后24 h內需應用抗凝藥物，但仍有部分患者在規范抗凝藥物應用的情況下發生DVT。目前國內外針對人工髖關節置換術后DVT報道較多，但系統分析誘發人工髖關節置換術后DVT危險因素的研究較少，且相關研究中報道的風險因素均未納入護理因素[5，6]。鑒于此，本研究選擇2016年1月至2018年10月在我院接受髖關節置換術的患者進行回顧性分析，系統分析人工髖關節置換術患者術后DVT的誘發因素，觀察不同護理方式對人工髖關節置換術患者術后發生DVT的影響，探討DVT的防治對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年10月在我院接受髖關節置換術的患者作為研究對象。納入標準：(1)患者符合髖關節置換標準，在我院行全髖或半髖關節置換術；(2)年齡≥60歲，性別不限；(3)術前彩色多普勒超聲檢查未見雙下肢深靜脈血栓；(4)患者病歷資料完整，可供分析。排除標準：(1)惡性腫瘤、結核等所致的病理性骨折；(2)關節置換前存在下肢深靜脈血栓；(3)關節翻修患者；(4)病歷資料缺乏，不能完成統計分析者。共納入患者513例，其中男193例，女320例；年齡60～86歲，平均年齡(72.38±8.14)歲；采用循證護理351例，常規護理162例。

1.2 研究方法 收集患者病歷資料，記錄患者一般資料(性別、年齡、體重指數、個人史、合并疾病)、原發疾病、手術因素(關節置換類型、假體類型、手術時間、麻醉方式、術中失血量、輸血量)、術后因素(術后臥床時間、抗凝藥物應用、護理方式)、實驗室指標(術前D-二聚體)等臨床資料，觀察上述資料與與DVT的相關性。

1.3 DVT診斷標準 術后下肢疼痛、腫脹、軟組織張力增高，且活動后加重，抬高患肢后癥狀略減輕，超聲多普勒檢查顯示靜脈血流信號微弱甚至無血流信號，靜脈管腔回聲極低，脈沖多普勒頻譜無規律[7-8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計學數據分析，單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析有意義的作為自變量賦值后引入二分類多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者DVT發生率及單因素分析 513例患者中術后發生下肢DVT 46例，第1周發生26例，2～4周發生14例，>4周發生6例，DVT發生率8.97%。單因素分析顯示，DVT和非DVT患者年齡、高脂血癥、術前D-D、糖尿病、手術時間、假體類型、原發疾病、護理方式、術前制動天數、BMI、置換關節數、術中失血量、術后輸血量、術后臥床時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，性別、吸煙、抗凝藥物、麻醉方式、高血壓、飲酒、置換類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 自變量賦值 對單因素分析有意義的自變量賦值，賦值結果見表2。

2.3 影響DVT發生的多因素分析 以是否發生DVT為因變量，將賦值后的自變量引入多因素二分類Logistic分析結果顯示，年齡≥75歲、BMI≥28 kg/m2、糖尿病、骨水泥型假體、術后臥床時間≥3 d是影響DVT發生的風險因素(P<0.05)，循證護理是DVT發生的保護性因素(P<0.05)，見表3。

表1 513例患者DVT發生率及單因素分析

表2 自變量賦值結果

表3 影響DVT發生的多因素分析

3 討 論

DVT是下肢深靜脈內血液不正常凝結使血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病，是髖關節置換術后常見并發癥，也是此類患者圍手術期非預期死亡的重要原因，因此引起臨床廣泛重視[9]。2009年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》發布[4]，2016年中華醫學會骨科學分會又對其進行了修訂[10]，自臨床指南頒布并在臨床廣泛應用之后，DVT發病率逐漸降低。姜琳琳等[6]研究顯示，1 090例行全髖關節置換術的患者術后DVT發生率為14.13%(154/1 090)，吳麗梅[11]研究則顯示老年髖部骨折患者術后DVT發生率為20%(12/60)。本研究結果顯示，513例患者術后DVT發生率8.97%，低于之前的報道[12]，考慮與不同研究中入組患者基線資料、醫院等級、手術操作、圍手術期預防性抗凝治療等存在差異有關。

血管內膜損傷、靜脈血流淤滯和血液高凝狀態是誘發DVT的三個因素，接受髖關節置換的患者均具有三個方面的危險因素，本研究對象均為60歲及以上的老年患者，血管彈性差，且并發多器官的生理性或器質性改變，圍手術期下肢關節活動度及活動量明顯降低，具有更高的DVT發生率[13]。為明確DVT發病的危險因素，本研究首先通過單因素分析篩選出15個自變量，再對自變量進行多因素Logistic回歸分析，得出影響DVT發生的因素。隨著年齡增加，患者血管彈性降低，血管壁易損傷，且高齡患者易合并高血壓、糖尿病等原發疾病，增加了DVT發生率，本研究結果顯示年齡≥75歲是DVT發生的危險因素，與先前報道的研究[11]一致。BMI是影響術后DVT發生的因素已經得到多數研究證實，指南將BMI≥30 kg/m2作為DVT發生的影響因素[4，10]，但國內多數研究[6，11，14]將肥胖BMI值設為24～27 kg/m2，出現不同結果主要與肥胖定義標準有關，WHO以≥30 kg/m2為肥胖標準，WHO西太區和國際工作組建議亞洲人群以BMI≥25 kg/m2為肥胖[15]，中國肥胖問題工作組專家結合中國國情認為中國成人BMI≥28 kg/m2為肥胖較為適宜[16]，本研究采用中國肥胖問題工作組標準28 kg/m2，結果顯示≥28 kg/m2是影響DVT發生的危險因素，我們認為對國內髖關節置換患者以28 kg/m2作為截斷值具有可行性。

《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》建議采用Caprini風險評估量表評估DVT風險，并未將糖尿病列為DVT的危險因素[17]，李辰陽等[18]研究顯示，骨科手術患者處于應激狀態，糖尿病患者體內血糖變化幅度較非糖尿病患者大，體內釋放大量細胞因子，易激活內源性和外源性凝血系統，增加血栓發生風險。本研究結果中糖尿病是DVT發生的危險因素，與李辰陽等研究結果一致，結果提示髖關節置換圍手術期有效的血糖控制有利于降低DVT發生率。對于采用骨水泥型假體的患者，術中骨水泥可引起單核細胞因子釋放及內皮細胞變形和分離，進一步使內皮表面覆蓋纖維蛋白原，激活外源性凝血途徑，導致血液高凝狀態，從而增加DVT的發生風險[19]。老年髖關節置換患者體弱明顯，需要臥床休息，下肢靜脈血液流動緩慢，亦可增加DVT發生風險，本研究結果顯示臥床時間≥3 d是DVT發生的危險因素，因此，術后應盡早進行下肢功能鍛煉，促進下肢血液回流，減少血栓形成的風險。

根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》建議，人工髖關節置換術后DVT預防措施的實施如應用抗凝藥物、健康宣教、術后肢體體位的正確擺放、物理預防等均需要護理人員配合完成，因此護理因素在DVT防治中的作用不容忽視[20]。本研究中有351例采用循證護理，即根據指南建議、查閱知網、萬方等專業資料庫的有關報道、再結合患者當前個體情況的基礎上制定DVT預防護理計劃，包括心理護理、飲食護理、術后康復指導等，為患者提供個性化護理方案[21]。結果顯示，循證護理是髖關節置換術后DVT發生的保護性因素，采用循證護理可減少人工髖關節置換術后患者DVT的發生率。

綜上所述，人工髖關節置換術后DVT的發生受多種因素影響，臨床工作中應注意識別誘發DVT的危險因素并積極干預，及時采取有效措施，并與護理人員密切配合，指導患者早期進行功能鍛煉，以減少DVT發生率，提高手術療效，改善患者生活質量。