城鄉居民醫保基金監管問題分析

李輝

【摘要】城鄉居民基本醫療保險基金是對居民身體健康有效保障的政策，可以幫助城鄉居民抵御疾病費用，進而讓人們得到醫療保障。可是城鄉居民醫保基金整合后還存在一定的監管問題，需要有關部門進行分析和研究，以更好的完善城鄉居民醫保基金監管體系。

【關鍵詞】城鄉居民;醫療保險;基金;監管

城鄉居民醫療保險是對廣大城鄉居民醫療風險的保障，隨著醫保制度的建立，不斷的擴大覆蓋范圍，要提高保障水平，也增加了基金管理難度和運行風險。所以，要研究城鄉居民醫保基金監管問題，進而更好的完善醫療保險體系。

1 城鄉居民醫保基金監管問題

1.1沒有完善的監管主體

醫保基金監管主體不完善。第一，沒有很強的協作意識，執行效率低。醫保基金運行中會涉及不同行政部門，這些部門間信息不對稱，各自為政。具體工作中，各行政部門都有其不同監督內容，在執行中不能實施有效協調，分別進行醫保基金監督，會產生行政職能多頭管理情況，進而會有管理推諉現象。第二，沒有很強的風險管理思想。有些審核人員不能充分認識風險管理目的和方法，不能有意識實施風險防控，進而不能有效監管醫療機構的行為。第三，有些工作人員不能自律，監管機構實施監督管理中會有不良行為，作出不利于參保群眾利益的事情，這樣的現象對社會的發展也會有影響。

1.2缺乏有效的監管制度

第一，城鄉居民醫保對行政手段監督過于依賴，沒有很好的法律約束。這樣的監管不能重視和開發其他資源。行政監督是城鄉醫保基金監管的關鍵和核心，可是過于依賴會不能更好的解決行政問題。各地區及部門都以自身利益為基礎，不能更的落實監管體系，進而減弱了醫保基金監管功能。第二，沒有很強的內控監管力度。在進行醫保基金監管中，因為有些單位間看面子，工作不能有效落實，只是走過場;實施的內控設置也只是實施業務辦理和規程，不能對管理層實施有效監督管理;在進行信息數據的巡檢時，缺乏相應的專業技術人才。

1.3沒有先進的監管方式

城鄉居民醫保基金監管要和時代發展相適應，要利用信息技術實施實時監控，進而需要有較強專業技術能力的人員，并熟悉醫療知識和保險業務，進而會更好的操作相應系統和流程，可是如今很多地方都缺乏幸運人才，進而不能更好的讓智能監管平臺有效實施。

1.4有些監管對象存在不對稱信息

醫療保險機構不了解也不熟悉沒有參保人員健康情況，醫療機構和參保人員間存在信息不對稱狀況。因為這種狀況，導致有些人會鉆監管空隙，謀取個人利益。異地就醫因系統信息獲取不及時，而導致存在重復開藥情況。另外參保人員和醫療服務間也有信息不對稱情況。很多醫療行為參保者不認識，患者有依賴醫生的心理，會容易發生醫療服務道德風險。患者不熟悉醫療文書，具體疾病全依靠醫生診斷，應用藥品材料也依據醫生判斷，而患者不能對其進行評價和判斷。

2 進行城鄉居民醫保有效監管的建議

2.1建設有效的醫保基金監管主體

第一，建立獨立的監管機構。獨立監管機構是進行監督治理的基礎，這種機構不會受到利益機構和集團影響，增強穩定和透明性。這種機構和政府監管層相分離，進行城鄉醫保基金監管體系有效完善，進行約束管理者的行為和職權。第二，提高醫保基金監管部門及人員的綜合素質。隨著醫保基金監管工作的開展，增強了醫療服務及監督工作責任。需要提高醫保基金監管部門及服務人員的綜合素質。相應的醫療保險監管人員要有高超的醫療法律、財務等各種綜合知識;同時要熟悉醫療保險，對政策規定要深入解讀，要有很強的行政管理能力，可以有效解決醫患矛盾。第三，重視監管機構間的協調和溝通。醫保經辦機構要重視財政、稅務等部門關系，設施賬目準確核對，數據一致。同時要重視與公安、工商等部門聯系，有效實施開展醫保工作，防止出現漏洞或差錯。

2.2實施監管方式的有效創新

進行信息系統有效優化，加強監管的前瞻性。隨著科技信息技術的發展，利用計算機信息技術實施醫療機構及醫保信息系統的聯網，可以進行對醫療服務及參保者的醫療費用實施前瞻性監管。利用信息系統可以對醫療機構中的違規及異常數據實施及時傳輸，讓醫保機構及時了解，進而經查證、解釋，進而會得到確認，避免基金流失。重視醫療及養老系統的信息聯系，可以使養老信息及時傳遞到醫保系統，進而更好的更改和執行醫保行為。

2.3建立和完善監管機制

醫保基金監管制度的建立和健全需要有法律進行保障。如今的城鄉醫保基金是新領域，具有很強的重要性，需要有關法律進行約束和規范。因此，進行法律制度的完善是醫保基金監管的重要部分。要用法律進行監管行為實施有效管理，明確監管機構和其他部門關系，確定相應責任、權利及義務。需要對被監管對象法律職責進行有效明確。城鄉居民醫保基金實施重點監管對象是醫保定點醫療機構及藥店。制定完善的醫療服務內容和范圍，進行醫療服務質量和安全有效細化，保證具有法律政策的完整性、準確性和可操作性。

2.4提升監管對象的責任

要建立醫療機構風險監控體系，實施保險經辦機構、社會監督力量、醫院風險控制部門等方面的有效風險監管。醫院要進行嚴格把關，實施醫保費用動態監測，對醫院信息系統實施有效更新，思想智能管理，進而保障醫保費用合法應用，防止發生欺詐行為，也會對參保者、醫保監管機構、醫療機構等權益有效維護。同時，要重視醫保政策宣傳和有效培訓。要確保醫保基金有效運行，相關部門要進行更好的監管，要善于發現問題和解決問題，給基金監管提供法律保障，并要進行醫保政策規定有效培訓和宣傳，進而增強醫生、參保人員、醫療機構等醫保基金監管法律責任。要宣傳定點醫療機構及藥店，要進行醫務人員培訓，提高其醫保認識，實施醫療服務行為有效規范;要對參保人員進行政策宣傳，讓參保人員進行醫保政策了解，對自己的義務和權利進行了解和掌握，增強參保人員健康思想，避免和減少發生醫療行為。

3 結束語

綜上所述，對于城鄉居民醫保基金監管，在具體運行過程中，還存在一定問題和缺陷，有關部門要對其分析和研究，對其正確認識，并有針對性的提出相應建議，進而有效完善監督體系，保證醫療保險制度的有效實施。

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