醫(yī)療保險醫(yī)療費用合理性智能化審核研究

艾靜云 饒穎臻

【摘要】文章開篇簡單地介紹了醫(yī)保智能審核的內容，隨后從實際出發(fā)，分析了醫(yī)保智能審核存在的不足，最后根據導致不同問題出現(xiàn)的原因，制定了相應的解決對策。例如提高經辦機構所返回數(shù)據的完整性、定期面向審核人員展開培訓等，希望能夠在某些方面給經辦人員以啟發(fā)，為醫(yī)療費用所具有的合理性提供保證。

【關鍵詞】醫(yī)療保險;醫(yī)療費用;智能化審核

近幾年，醫(yī)保制度發(fā)展的速度不斷提升，醫(yī)療費用的支付也呈現(xiàn)出了快增的趨勢，這給醫(yī)保基金的安全性、合理性帶來了威脅，如何控制由于不合理檢查、診療和用藥所產生的醫(yī)療費用，自然成為人們關注的焦點，因此，建設全程監(jiān)控診療過程的智能審核系統(tǒng)，對利益相關方的行為加以約束，其重要性不言而喻。

一、醫(yī)保智能審核的內涵

從本質上來說，醫(yī)保智能審核是指利用醫(yī)保監(jiān)控醫(yī)療服務的手段，其作用是給利益相關方以約束，有效控制醫(yī)療費用不合理情況的進一步惡化。該理念最早由美國提出，表現(xiàn)為：通過賦予藥品福利管理機構影響藥師行為、參與藥品流通能力的方式，提高醫(yī)療費用具有的合理性。我國以該理念為基礎，結合實際情況進行改良，最終生成了智能審核系統(tǒng)。

二、醫(yī)保智能審核存在的不足

（一）限制性用藥影響報銷比例

限制已經納入醫(yī)保藥品的報銷條件，給醫(yī)保合理性帶來了不容忽視的影響。具體表現(xiàn)如下，日常工作中，部分患者由于限制用藥勾選所帶來費用差異，向醫(yī)院提出質疑，醫(yī)患關系因此而變得愈發(fā)緊張。

（二）需要花費大量時間完善信息

以廣州市為例，智能審核系統(tǒng)的應用流程，具體如下：第一步，經辦機構定期向定點醫(yī)院反饋智能審核結果，包括分解入院、限制性用藥等;第二步，醫(yī)院自查涉嫌違規(guī)的項目;最后，將最終結論反饋給經辦機構。定點醫(yī)院由經辦機構處接收的條目數(shù)據極多，科室、病人基本信息空缺的情況較為常見，需要人工對其加以完善，隨后再向科室分配，完成后續(xù)工作，這一過程往往需要花費大量時間。

（三）違反限定條件進行用藥

一方面，少數(shù)醫(yī)生對限制性用藥存在認知偏差，將其視為對藥品適應癥進行修改，但是，限制性用藥是指對醫(yī)保報銷條件加以限制，在不符合保險條件的患者身上，對該類藥品加以應用并進行醫(yī)保記賬，便屬于違反限定條件進行用藥;另一方面，限二線用藥的限定條件，始終存在爭議，所設置限制報銷條件與適用范圍不符的藥品，往往難以發(fā)揮出應有的價值，由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，數(shù)量不容小覷。

三、醫(yī)保智能審核的發(fā)展方向

智能審核系統(tǒng)能夠為開具處方的醫(yī)生進行提醒，使信息共享成為現(xiàn)實，另外，還可以及時反饋與診療規(guī)范不符的行為，通過對可疑單據進行篩查的方式，避免醫(yī)療費用的不正常增長。但是，通過上文的分析能夠發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行智能審核系統(tǒng)并不完善，只有從實際出發(fā)，對其進行優(yōu)化和調整，才能保證職能審核系統(tǒng)具有的積極作用，在醫(yī)院內部得到充分發(fā)揮，在此過程中，以下內容需要引起相關人員的注意：

（一）提高經辦機構所返回數(shù)據的完整性

每月需要醫(yī)院反饋的數(shù)據多達數(shù)千條，病人科室、基本數(shù)據的完整性和準確性，往往無法得到保證，因此，對醫(yī)療保險系統(tǒng)在導出數(shù)據方面具有的功能加以完善，將其與HIS進行精準對接，提高所返回數(shù)據的完整性很有必要，這樣做可以使相關人員在復檢信息時承受的工作壓力大幅減少。

（二）更加完善的審核申訴系統(tǒng)

審核申訴系統(tǒng)所包含內容，往往涉及醫(yī)療費用、疾病診斷等諸多方面，工作流程如下：首先，進行機審，再將通過機審的內容向醫(yī)院進行在線反饋，其次，進行申訴，最后向醫(yī)保中心上傳，等待審核反饋。對于現(xiàn)存問題，在條件允許的前提下，經辦機構應對用來收集、分類和討論所匯總問題的反饋平臺加以設置，給出相應的解決方案。實踐證明，智能審核規(guī)則給醫(yī)院帶來的影響，并不局限于醫(yī)護人員，還包括管理人員、參保人員等。

（三）定期面向審核人員展開培訓

雖然人工審核存在諸多不足，例如，檢查周期長、監(jiān)管覆蓋面較小，但是，人工審核也有系統(tǒng)審核所無法替代的優(yōu)勢，換句話說，審核系統(tǒng)是實現(xiàn)智能化審核的載體，而審核人員才是決定智能化審核有效性的核心要素，由此可見，將人工審核與系統(tǒng)審核進行結合很有必要。醫(yī)院應定期面向審核人員展開培訓，深化其對智能審核的理解，使審核人員在日常工作中，充分發(fā)揮自身在發(fā)現(xiàn)、匯總和深度挖掘問題方面的作用。

（四）優(yōu)化現(xiàn)有的智能審核規(guī)則

醫(yī)院應以業(yè)內指南為依據，優(yōu)化智能審核規(guī)則，使其更加符合臨床情況。例如，擴大部分藥品的報銷范圍。只有參考其他地區(qū)的經驗，深入研究審核規(guī)則，不斷增補數(shù)據庫規(guī)則，才能使其作用得到應有的發(fā)揮。

（五）全面監(jiān)管參保人員

騙保行為不僅會給參保人利益帶來損害，還會使醫(yī)保基金具有的安全性受到威脅。以北京市為例，為從根本上解決這一問題，該市的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將參保人異常就醫(yī)數(shù)據，列為日常監(jiān)管的重點，系統(tǒng)篩查異常就醫(yī)的頻率和費用，參考歷史交易信息，得出最終結論。

（六）建立醫(yī)療資源共享庫

根據醫(yī)保大數(shù)據的分析結論，建立用于共享醫(yī)療資源的數(shù)據庫，向患者推送符合其就醫(yī)需求的信息，真正做到信息公開，參保人員也能夠更了解符合自身情況的醫(yī)療資源的具體分布，就診習慣隨之發(fā)生改變，真正做到慢性病、常見病下沉至基層。

四、結論

綜上所述，對醫(yī)保智能審核所依托系統(tǒng)的功能加以完善，既能夠為“醫(yī)保全面覆蓋”這一設想的達成奠定基礎，又可以為醫(yī)療服務監(jiān)控及相關工作的開展，提供源源不斷的動力。實踐證明，將完善的審核系統(tǒng)投入運營，從根本上杜絕了實行醫(yī)保時出現(xiàn)違規(guī)操作的可能，其安全性、合理性也能夠因此而得到保障。

參考文獻：

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