老年糖尿病患者黃斑區視網膜厚度與糖化血紅蛋白的關系

修鑫鑫　趙鍵

[摘要] 目的 探討老年早期糖尿病患者黃斑區視網膜形態學變化特點，并進一步研究視網膜厚度與生化指標糖化血紅蛋白（HbA1c）的關系。 方法 選取2018年1月～2019年6月在我院內分泌科被確診為1型或2型糖尿病患者40例（40眼），所選患者均接受胰島素或降糖藥物治療;對照組40例（40眼）均為我院健康體檢者;兩組患者在年齡和性別上分布一致。應用光學相干斷層掃描（OCT）測量糖尿病組和對照組患者的黃斑區視網膜厚度，應用生化儀檢測兩組患者的HbA1c。比較兩組患者黃斑區視網膜的厚度，包括黃斑區平均視網膜厚度和黃斑容積，并分析糖尿病組黃斑區厚度與相關生化指標HbA1c的關系。 結果 糖尿病組患者黃斑區平均視網膜厚度厚于對照組（t=6.877，P<0.01），黃斑容積大于對照組（t=5.832，P<0.01），黃斑區視網膜厚度與HbA1c比呈正相關（r=0.589，P<0.01）。 結論 檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化，有利于預測老年早期糖尿病視網膜病變并發癥的發生。

[關鍵詞] 糖尿病視網膜病變;老年;糖化血紅蛋白;黃斑區視網膜厚度;光學相干斷層掃描

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0063-03

[Abstract] Objective To explore the morphological changes of the retina in the macular area of early diabetic patients， and to further study the relationship between retinal thickness and biochemical index glycosylated hemoglobin （HbA1c）. Methods A total of 40 patients （40 eyes） with type 1 or type 2 diabetes diagnosed in our department of endocrinology from January 2018 to June 2019 were selected. All patients were treated with insulin or hypoglycemic agents. 40 cases of healthy subjects （40 eyes） in our hospital were selected as control group. The two groups were consistent in age and gender. The macular retinal thickness was measured by optical coherence tomography （OCT） in diabetic and control groups. And the HbA1c level of two groups was detected by biochemical analyzer. The thickness of the macular retina was compared between the two groups， including the average retinal thickness in the macular area and macular volume. And the relationship between the thickness of the macular area in the diabetic group and the related biochemical index HbA1c was analyzed. Results The average retinal thickness in the macular area of? the diabetic group was thicker than that of the control group（t=6.877， P<0.01）， and the macular volume was larger than that of the control group（t=5.832， P<0.01）. The retinal thickness in the macular area was positively correlated with the HbA1c ratio（r=0.589， P<0.01）. Conclusion Detection of changes in glycosylated hemoglobin（HbA1c） is conducive to predict the occurrence of complications of early diabetic retinopathy.

[Key words] Diabetic retinopathy; Elderly; Glycosylated hemoglobin; Macular retinal thickness; Optical coherence tomography

糖尿病視網膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者中最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，目前已逐漸發展成為世界上主要的致盲性眼病之一[1-2]，隨著糖尿病患者病程的進展和患者的壽命增加，幾乎所有患者都會有不同程度的DR。而DR引起的黃斑水腫（Macular edema，DME）是致盲的主要原因。目前，雖有一些方法可以減輕DME，但無法達到治愈的目的[3]。當患者出現DME時基本已達病程晚期，此時大量光感受器細胞的喪失對視力已造成不可逆的損害，這給患者尤其是老年患者身心和經濟上造成沉重的負擔，并且對其生活自理方面造成巨大阻礙。因此，早發現、早檢查、早診斷、早治療顯得極為重要。光學相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）是檢查糖尿病性黃斑水腫的無創性黃金標準[4]，本研究采用Cirrus 3D-OCT分析老年早期糖尿病患者黃斑區視網膜形態學變化，探討糖尿病性DME的黃斑區視網膜厚度與生化指標糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）的關系，為預測老年早期DR患者的視力損害提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月在我院內分泌科被確診為1型或2型糖尿病患者40例（40眼），均接受胰島素或降糖藥物治療，籍貫為阜新，年齡55～80歲，平均（66.7±7.3）歲，男女各半，病程5～10年，平均（7.3±1.5）年;眼科檢查除外視網膜后極部明顯水腫或硬性滲出以及明顯的屈光間質混濁、高度屈光不正等其他眼部疾患和其他嚴重系統性疾病。對照組：40例（40眼）為我院健康體檢者，籍貫為阜新，年齡55～80歲，平均（66.0±7.2）歲，男女各半，排除明顯屈光間質混濁、高度屈光不正等眼部疾病;且無糖尿病、高血壓等全身系統性疾病。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查? 通過眼科常規裂隙燈、眼底、眼壓、驗光等檢查，除外明顯屈光間質混濁、高度屈光不正、青光眼等眼部疾病。

1.2.2 OCT檢查? 應用Cirrus 3D-OCT測量所選對象的黃斑區視網膜厚度，掃描模式為：Macular Cube 512×128。選取效果最佳的圖像通過OCT軟件自帶的模塊功能，獲得黃斑9個區域視網膜厚度、黃斑容積以及黃斑區平均視網膜厚度等指標。標準9分區如下： 黃斑中央區厚度為直徑1 mm的中央區視網膜厚度，內環、外環分為距離黃斑中心凹500～1500 μm和1500～3000 μm的上方、鼻側、下方、顳側的區域[5]。由于黃斑某一區域視網膜的厚度變異性較大，不足以反映整個黃斑的水腫狀況[6]，而黃斑區平均視網膜厚度及黃斑容積最能體現黃斑區視網膜的整體情況，也最具有代表性，因此本研究只選取黃斑區平均視網膜厚度和黃斑容積進行研究[7]。

1.2.3 生化指標檢測? 采用全自動糖化血紅蛋白分析儀（希森美康醫用電子上海有限公司）檢測HbA1c。

1.3 統計學方法

應用 SPSS17.0 統計學軟件進行數據分析，各組數據均采用（x±s）表示，糖尿病組與對照組黃斑區厚度比較采用兩個獨立樣本t檢驗，糖尿病組黃斑區視網膜厚度與生化指標HbA1c的相關性采用Pearson相關分析，以α=0.05為檢驗水準（雙側）。

2 結果

2.1 黃斑區視網膜厚度比較

糖尿病組40例40眼與對照組40例40眼黃斑區視網膜的厚度比較，包括黃斑區平均視網膜厚度和黃斑容積，差異具有顯著性（P<0.01）。見表1。

2.2 糖尿病組黃斑區視網膜厚度變化與糖化血紅蛋白的關系

黃斑區視網膜厚度與糖化血紅蛋白（HbA1c）比呈正相關（r=0.589，P<0.01），糖尿病組黃斑區視網膜厚度隨著糖化血紅蛋白（HbA1c）的升高而明顯增厚。見圖1。

3 討論

糖尿病已成為目前繼腫瘤、心血管疾病之后威脅人類健康的第三大嚴重非傳染性慢性疾病。中國是當今全世界糖尿病人數最多的國家，隨著我國人民生活水平的提高和社會人口的老齡化，老年糖尿病患者也與日俱增[8]，因此，糖尿病對中國特別是老年人的影響頗為嚴重。HbA1c能可靠穩定地反映患者檢測前4個月內平均血糖水平，且不受抽血時間的干擾，無論是否空腹和使用胰島素等影響不大。因此，國際糖尿病聯合會發布的新版的“亞太糖尿病防治指南”明確指出，HbA1c是國際公認的糖尿病監測黃金標準?？梢?，HbA1c作為糖尿病診斷和治療的監測指標，可以有效地評估糖尿病相關并發癥的發生和發展[9]。眼科中糖尿病最重的并發癥是DR，而DR引起的DME對視力的損害非常之大，如果治療不及時，最終會導致失明，這將對患者的生活質量產生很大影響。目前，糖尿病性DME的發病機制尚不清楚，大量文獻指出，血-視網膜屏障對調控視網膜內微環境，維持視網膜內平衡起著極為重要的作用[10，11]，因此，視網膜的組織結構（外叢狀層、內核層）發生變化，導致視網膜增厚，這可能是引起DME的主要作用機制[12]。隨著OCT在眼科中的廣泛應用，已成為測量視網膜厚度，檢測部分視網膜及視神經疾病的金標準[13]，特別是近年來高分辨Cirrus 3D-OCT的出現，可以無創直觀地觀察發現視網膜結構的微細變化和測量生物組織或標本的內部結構，特別是對伴有嚴重全身性疾病和對造影劑過敏的患者，當無法進行眼底血管造影檢查，同時又需要進行眼底評估時，OCT檢查就顯得尤為重要[14]。因此，OCT已成為目前臨床上診斷和評估DME不可缺少的工具。

在本研究中，Cirrus 3D-OCT 用于檢測老年早期糖尿病患者的黃斑區視網膜厚度，并與對照組進行比較。結果顯示：雖然老年早期糖尿病患者，無明顯視力下降，通過檢眼鏡也沒發現眼底有較明顯的DME，然而，進一步的OCT 檢查發現，糖尿病組黃斑區視網膜厚度明顯高于對照組（P<0.01）。說明糖尿病組的黃斑區視網膜厚度較厚，與孫冰等[15，16]研究的結果一致?？梢?，OCT檢查確實為早期糖尿病患者DME的診斷提供了理論依據，有利于提早預防和治療，從而最大限度地減少患者視功能進一步損害。另一方面，本研究還調查了老年糖尿病患者黃斑區視網膜厚度與HbA1c的相關性。結果顯示：黃斑區視網膜厚度與HbA1c呈正相關，一些研究人員在國內和國際相關報道中也支持這一觀點[17]?？梢?，通過檢測糖尿病患者HbA1c的變化可以間接了解黃斑區視網膜厚度的變化，而通過黃斑區視網膜厚度的變化又可進一步預測糖尿病性DME。同理，如果在進行OCT檢查時，發現黃斑區視網膜增厚，也可預測早期糖尿病患者全身其他方面或有并發癥的存在。DME是早期可逆性病變，早期和晚期治療效果、預后轉歸相差巨大。早期，黃斑區感光細胞的功能沒有明顯受損，通過適當的治療可以得到更好的效果。到晚期，患者黃斑區感光細胞的功能明顯受損，視力明顯下降，其預后也較差。所以，通過OCT檢查及早發現DME，并采取積極有效的治療措施，對減少早期糖尿病患者的DME，降低黃斑區視網膜的厚度和改善患者的視力具有極其重要的臨床意義[18]。

總之，隨著醫療條件和就診環境的改善，利用高分辨Cirrus 3D-OCT可以及早發現糖尿病性DME等眼部相關疾病，而對于一些無法在基層購買OCT設備的醫院，也可以通過檢測患者HbA1c的變化來預測DR患者黃斑區視網膜厚度的變化，并作為糖尿病性DME發生發展的監測指標，及時發現給予患者積極干預和治療，這對保護患者的視功能起著重要作用?？梢姡?HbA1c變化的檢測對于預測老年人早期糖尿病視網膜病變并發癥的發生具有指導意義。

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（收稿日期：2019-10-08）