游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的有效性探討

鄭力文　李波

[摘要] 目的 探討游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的有效性。 方法 選取2017年4月～2019年4月間在我院收治的手指皮膚缺損患者102例，隨機(jī)分成研究組和對照組，每組51例，對照組采用手指動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，研究組采用游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)。觀察并比較兩組患者臨床療效、手部功能恢復(fù)水平及感覺功能恢復(fù)、疼痛敏感和手指麻木情況。 結(jié)果 研究組總有效率高于對照組（P<0.05）;研究組手部功能恢復(fù)水平優(yōu)于對照組（P<0.05）;研究組感覺功能恢復(fù)情況高于對照組（P<0.05），且疼痛敏感及手指麻木情況低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 手指皮膚缺損患者采用游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)治療效果較為理想，因其操作便易且傷害小，可增強(qiáng)皮瓣成活的幾率，臨床可推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 游離動(dòng)脈化;靜脈皮瓣修復(fù);手指皮膚缺損;有效性

[中圖分類號] R658.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0043-04

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of free arterialized venous flap in repairing finger skin defects.? Methods A total of 102 patients with finger skin defects in our hospital from April 2017 to April 2019 were randomly divided into the study group（n=51） and the control group （n=51）. The control group was treated with finger artery island flap for repair and the study group was treated with free arterialized venous flap for repair. The clinical efficacy， recovery of hand function， sensory function recovery， pain sensitivity and finger numbness were compared between the two groups. Results The total effective rate of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. The recovery of hand function in the study group was better than that of the control group （P<0.05）. The recovery of sensory function in the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. The incidence of pain sensitivity and numbness of the fingers in the study group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The treatment of free arterialized venous flap repair for patients with finger skin defect has ideal effect. Because of its easy operation and less damage，it can enhance the survival rate of flaps and can be used clinically.

[Key words] Free arterialized; Venous flap repair; Finger skin defect; Effectiveness

手指皮膚缺損是一種較多見的外傷類疾病，其修復(fù)的方式較多，但如果要將外形及功能達(dá)到完美的修復(fù)還存在一定的不足。患者一旦發(fā)生手外傷其損傷都很嚴(yán)重，經(jīng)常伴隨骨、手關(guān)節(jié)以及肌腱等更深層組織的傷害及外露等狀況，臨床治療過程中也存在較大難度。因此，一般會使用皮瓣對患者皮膚進(jìn)行修復(fù)治療，但因皮膚缺失部位及大小存在差異，且有的患者還同時(shí)伴有多處軟組織缺失，因此這些皮瓣在使用時(shí)存在一定的局限性，有時(shí)還需要二次手術(shù)。使用游離出的動(dòng)脈化靜脈皮瓣對皮膚缺失部位處進(jìn)行修復(fù)是臨床上較常用的一種方式，其具有選取簡易、處理方便等優(yōu)勢，逐漸受到更多人的關(guān)注[1-5]。本研究探討游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2019年4月間在我院收治的手指皮膚缺損患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手部組織缺損的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者;②患者及其家屬對此次研究均知情同意;③符合游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)及手指動(dòng)脈島狀皮瓣術(shù)適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本身存在手部損傷合并手部神經(jīng)損傷者;②存在心腦血管疾病、精神心理異常以及全身慢性疾病者。將其隨機(jī)分成兩組，其中對照組51例，男27例，女24例，年齡17～46歲，平均（27.6±2.5）歲;缺血時(shí)間1～5 h，平均（2.9±1.2）h。研究組51例，男30例，女21例，年齡18～47歲，平均（28.1±2.3）歲;缺血時(shí)間1～7 h，平均（3.1±1.1）h，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組采用手指動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。①將手指肌腱和深筋膜之間含有血管束的皮瓣掀開，并將其一直返游離至與掌指間關(guān)節(jié)相同位置。在不對指掌側(cè)固有動(dòng)脈及掌背動(dòng)脈吻合支造成損傷的同時(shí)，對此部位皮瓣血管蒂部實(shí)施解剖術(shù)，將皮瓣血管蒂部全部分離開，同時(shí)盡量將血管蒂附近筋膜保留下來。②將皮瓣近心端劃開，同時(shí)將掌指背固有動(dòng)脈近心端斷開并進(jìn)行結(jié)扎。將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)創(chuàng)面內(nèi)部分皮膚作為皮下隧道，經(jīng)過小切口及皮下隧道將分離出的皮瓣送至受區(qū)，同時(shí)將創(chuàng)面完全覆蓋起來。③若供區(qū)缺失范圍<3 cm的患者，可以接受縫合處理并給予包扎[6-7]。

研究組采用游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)。對患者臂叢部位實(shí)施麻醉，并在手臂上臂處放置止血帶，對受損傷處進(jìn)行徹底清理，并通過顯微鏡將固有動(dòng)脈遠(yuǎn)近端及掌側(cè)和背側(cè)靜脈找出來，同時(shí)將指骨固定完好，并把斷裂的肌腱及神經(jīng)等做有效縫合，依據(jù)損傷部位的大小在前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)或足背選取皮瓣。選擇的皮瓣大小需要超過損傷面約0.02 cm，并要帶有兩條跟缺失部位類似的管徑及靜脈。在對皮瓣進(jìn)行游離時(shí)一定要保證不對靜脈造成傷害，而對于肥胖患者需先將皮瓣內(nèi)多余的脂肪去掉，再把皮瓣靜脈倒放在皮膚缺失位置，實(shí)施橋接修復(fù)連接指部固有的動(dòng)脈，并把靜脈同創(chuàng)緣掌側(cè)及背側(cè)靜脈完全契合好，同時(shí)將提供皮瓣的區(qū)域做好縫合處理，手術(shù)完成之后用石膏托將手部固定，并對其實(shí)施抗生素治療[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察比較兩組患者臨床療效。顯效：游離移植的皮瓣均有效存活，手指可靈活活動(dòng);有效：皮瓣顏色逐漸接近于正常，但手指靈活度依然有所遲緩;無效：游離移植的皮瓣均沒有存活成功，且病情嚴(yán)重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[10]。

（2）觀察比較兩組患者手部功能恢復(fù)情況。以手指彎曲程度15°～120°作為評價(jià)患者靈活度的準(zhǔn)則[11]。

（3）觀察比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)。主要包括：感覺功能恢復(fù)、疼痛敏感以及手指麻木情況。感覺功能恢復(fù)狀況：依據(jù)國際通用的英國醫(yī)學(xué)研究會感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)，S0：感覺缺失;S1：深感覺恢復(fù);S2：部分痛覺和觸覺恢復(fù)，保護(hù)性感覺恢復(fù);S2+：同S2，但有感覺過敏現(xiàn)象;S3：淺痛覺和觸覺恢復(fù)，無皮膚感覺過敏現(xiàn)象;S3+：同S3，有良好的定位能力，兩點(diǎn)分辨覺接近正常;S4：感覺正常[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率（92.2%），明顯高于對照組的68.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者手部功能恢復(fù)情況比較

研究組手部功能恢復(fù)水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

研究組感覺功能恢復(fù)情況高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且疼痛敏感及手指麻木情況低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

手作為人體活動(dòng)最重要的部位，關(guān)系著人們生活的各個(gè)方面，但是手部也是極易遭受傷害的關(guān)鍵位置。在治療時(shí)，若不能對受損處的軟組織進(jìn)行及時(shí)救治，在很大程度上會發(fā)生較為嚴(yán)重的傷口感染，增加了傷口愈合的時(shí)間，從而降低療效。另外還會導(dǎo)致患者手部受傷部位的皮膚出現(xiàn)緊縮及瘢痕，使患者手部功能受到影響，見圖1。因手部位置的軟組織關(guān)系到手指的靈活度，但一般患者受損傷的面積較小，這也在一定程度上加劇了治療的難度。為了更好的將患者手部功能恢復(fù)至正常水平，對受損處的軟組織不能直接縫合處理，患者需要接受皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。近幾年來，因醫(yī)療技術(shù)的不斷完善為游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)創(chuàng)造了更有力的技術(shù)支撐，進(jìn)一步推動(dòng)了這類新型技術(shù)的發(fā)展[13-14]。

臨床上認(rèn)為對患者所移植的皮瓣存活率可能跟血供及回流等因素相關(guān)，對于動(dòng)脈血流進(jìn)靜脈系統(tǒng)之后的流動(dòng)方式，主要是指在維持引流靜脈通暢的同時(shí)，其靜脈皮瓣可借由靜脈系統(tǒng)再次重新建立一個(gè)完整的血液循環(huán)過程，并確保其有效存活。臨床上較常見的傳統(tǒng)手術(shù)方式僅僅只是對人體動(dòng)脈通道及靜脈通道之間略大的交通支隔斷，仍舊有部分動(dòng)脈血流經(jīng)過真皮下血管網(wǎng)層的細(xì)靜脈分支直接進(jìn)入靜脈，降低了人體的有效循環(huán)，使靜脈回流壓力加劇[15-16]。而對患者實(shí)施游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①傳統(tǒng)的皮瓣選取需要找尋穿支動(dòng)脈，其創(chuàng)口過深，而部分患者在解剖獲取皮瓣時(shí)通常需要花費(fèi)較多的時(shí)間，有時(shí)還存在不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，甚至還會對某些動(dòng)脈造成損傷，而游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)治療造成的創(chuàng)口相對較淺，且皮下的靜脈易發(fā)現(xiàn)，切除皮瓣時(shí)較為簡易，且極大地減少了手術(shù)花費(fèi)的時(shí)間，消除了對動(dòng)脈造成的傷害[17]，見圖2。②部分患者采取腹部皮瓣修復(fù)治療，在一定程度上可供給患者大面積的皮瓣選擇，但手術(shù)時(shí)間較長，易給患者造成極大的痛苦，而較長時(shí)間的手指固定也會使關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)損傷;而手指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)及臨近手指皮瓣修復(fù)治療均會在不同程度上影響患者的手指靈活度及美觀度，并且其供給患者的皮瓣面積也較小。而游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)治療可以給予患者較大面積的皮瓣，其形狀也能依據(jù)損傷處的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，動(dòng)脈化靜脈皮瓣可以提供相對較大的皮瓣，形狀也可以根據(jù)創(chuàng)面情況做選擇[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組感覺功能恢復(fù)情況高于對照組（P<0.05），且疼痛敏感及手指麻木情況低于對照組（P<0.05），說明對患者應(yīng)用游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)治療，可明顯提高患者感覺功能恢復(fù)程度，有利于減輕對患者的傷害，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。③臨床認(rèn)為切取皮瓣治療只適合發(fā)生小面積損傷的患者，面積過大極易發(fā)生壞死甚至使手術(shù)無法順利完成，但以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該皮瓣適用于小面積皮瓣，過大易壞死或手術(shù)失敗，但游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)治療可有效增加皮瓣的存活幾率，促進(jìn)手術(shù)成功[20]，見圖3。④不會進(jìn)一步對患者提供皮瓣的區(qū)域造成傷害。雖然應(yīng)用此類手術(shù)方式效果較理想，但在實(shí)施手術(shù)時(shí)，一定要注意皮瓣的選取部位一定要在前臂遠(yuǎn)端偏尺側(cè)或足背容易暴露出來的地方，且選擇的管徑需要與發(fā)生損傷處的血管徑類似，并且要包含至少兩條靜脈，同時(shí)選取面積要多出皮膚缺失處約0.02 cm，此外，過度肥胖的患者一定要清理掉多余的脂肪粒，見圖4和圖5。

本研究中，研究組總有效率（92.2%）高于對照組的68.6%（P<0.05），說明游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)治療可有效增強(qiáng)治療的效果，進(jìn)一步提高手術(shù)成功的可能性，促使患者手部靈活度得到提升。此外，研究組手部功能恢復(fù)水平優(yōu)于對照組（P<0.05），這表明此類手術(shù)治療可使患者的關(guān)節(jié)功能得到快速有效的恢復(fù)，使患者盡快融入到正常的工作學(xué)習(xí)中。

綜上所述，手指皮膚缺損患者采用游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)治療效果較為理想，因其操作便易且傷害小，可增強(qiáng)皮瓣成活的幾率，臨床可推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 崔建德，劉學(xué)貴，楊俊貴. 帶掌長肌腱的控制皮下靜脈屬支動(dòng)脈化靜脈皮瓣在修復(fù)手部復(fù)合組織缺損中的應(yīng)用[J]. 中華顯微外科雜志，2017，40（2）：195-198.

[2] Chen XS，Xu YG，Yang L，et al. Repair of soft tissue defects of hand and foot skin with ultrathin free peroneal artery perforator cutaneous nerve nutrient vascular flap[J].Chinese Journal of Trauma，2017，33（4）：355-361.

[3] 戚建武，劉林海，孫斌鴻. 端側(cè)吻合動(dòng)脈的游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損[J]. 中華手外科雜志，2018，34（2）：87-89.

[4] 趙民，吳金英，袁作雄. 前臂后外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（6）：607-609.

[5] 吳春，譚莉，王正理. 股內(nèi)側(cè)肌穿支皮瓣游離移植修復(fù)手或足部皮膚軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2018， 41（2）：172-174.

[6] Ma ZJ，Yu SJ，Li X，et al. Application of multiple endolateral anastomosis in transplantation of free anterolateral femoral perforator flap[J]. Chin J Microsurgery，2019， 42（1）：9-12.

[7] 張述才，翟得平，陶友倫. 同指微型逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指尖缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2017，40（5）：512-513.

[8] Cao SJ，Wang LF. Repair of soft tissue defects in the skin of two fingers with bilateral dorsal artery-lateral tarsal artery flap[J]. Chinese Journal of Burns，2017，33（12）：778-779.

[9] 鄭煒，馬琳，程天平. 高頻彩色多普勒超聲探測下應(yīng)用攜帶橈神經(jīng)淺支的同指指固有動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚軟組織缺損的效果[J]. 中華燒傷雜志，2017， 33（11）：705-707.

[10] Zhao XH，Hu ZY，Hu DF，et al. Efficacy of two kinds of micro-free skin flaps in repairing finger skin defects[J]. Chin J Microsurgery，2018，41（1）：35-39.

[11] 袁海平，王紅勝，袁勇. 游離靜脈串聯(lián)皮瓣修復(fù)伴雙側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指掌側(cè)和背側(cè)皮膚軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2018，41（2）：189-191.

[12] 陳雪松，徐永清，楊黎. 超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手、足皮膚軟組織缺損[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（4）：355-361.

[13] Qi JW，Sun BH，Liu LH，et al. Repair of soft tissue defect of hand skin with free ilioinguinal flap[J]. Chinese Journal of Hand Surgery，2019，35（1）：12-15.

[14] 吳春，譚莉，應(yīng)建軍. 吻合淺靜脈的足底內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)手掌皮膚軟組織缺損[J]. 中華手外科雜志，2017， 33（3）：230-231.

[15] Long H，Huang YH，Xu JL，et al. Repair of soft tissue defect of the metacarpophalangeal thumb with the large interibular flap of the perforator of the radial digital metacarpophalangeal artery[J]. Chin J Microsurgery，2019， 42（3）：284-286.

[16] 趙曉航，胡振業(yè)，胡德鋒. 兩種微型游離皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的療效觀察[J]. 中華顯微外科雜志，2018，41（1）：35-39.

[17] 章峰火，胡玉祥，張文亞. 兩種微型皮瓣在手指末節(jié)離斷再植皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志，2017，33（5）：379-380.

[18] Zhao M，Wu JY，Yuan ZX，et al. Applied anatomy of free forearm posterolateral perforator flap for repairing finger skin defects[J]. Chinese Journal of Clinical Anatomy，2017， 35（6）：607-609.

[19] 于濤，袁云華，張俊. 帶掌長肌腱的靜脈皮瓣在指背皮膚伴伸肌腱缺損中的應(yīng)用[J]. 中華顯微外科雜志，2018，41（5）：484-486.

[20] Hu QJ，Ou CL，Wu JY，et al. Free band sensory interosseous dorsal perforator flap for repair of finger trauma[J]. Chinese Journal of Hand Surgery，2019，35（2）：148-149.

（收稿日期：2019-09-27）