超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌的檢測及耐藥性分析與臨床檢驗學研究

紀 偉

（遼健集團阜新礦平安醫院檢驗科，遼寧 阜新 123000）

肺炎克雷伯菌是上呼吸道、腸道及皮膚的正常菌群，是引起醫院感染最常見的致病菌之一，隨著抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素等在臨床上的廣泛應用，導致肺炎克雷伯菌的耐藥性日趨嚴重，病原菌在抗菌藥物選擇下篩選出越來越多的產酶菌株[1-2]。為了解本院肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的特點及耐藥現狀。對本院各種臨床標本中分離的肺炎克雷伯菌菌株進行了ESBLs和耐藥性檢測，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017年1月至2018年10月本院臨床各科室送檢的標本，包括痰液、傷口拭子、膿液、胸腹水、尿液等，去除同一病例中從相同部位的標本中所獲得的重復菌株。

1.2 細菌鑒定：送檢標本按《全國臨床檢驗操作規程》第3版[3]進行分離培養。用BBL CRSTAL進行鑒定。

1.3 藥敏試驗：藥敏紙片和M-H培養基（M-H瓊脂干粉）均購自英國OXOID公司，藥敏紙片包括頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、環丙沙星、阿米卡星、亞胺培南、慶大霉素、復方新諾明、妥布霉素、氨芐西林；藥物敏感試驗采用K-B法，方法與判定標準根據美國臨床實驗室標準化委員會標準判定。ESBLs檢測：按CLSI推薦的紙片確證試驗測定ESBLS采用頭孢噻肟與頭飽噻肟/克拉維酸、頭孢他啶與頭孢他啶/克拉維酸抑菌環直徑≥5 mm時判定為ESBLs陽性株。質控菌株為大腸埃希菌ATCC35218、ATCC25922、ATCC700603。

2 結果

2.1 產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率：檢出肺炎克雷伯菌304株，其中產ESBLS為110株，檢出率為36.2%。

2.2 肺炎克雷伯菌對杭菌藥物的耐藥率：見表1。

表1 304株肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

超廣譜β-內酰胺酶能水解青霉素、頭孢菌素類及氨曲南等β-內酰胺類抗菌藥物，使其失去抗菌作用，ESBLs為絲氨酸蛋白酶的衍生物，主要通過質粒形式在細菌間傳播。產ESBLs肺炎克雷伯菌在此分析中檢出率為36.2%，比肖永紅等[4]24.6%報道的檢出率要高，與李麗等[5]報道的37.8%基本一致，這可能與各地病原菌分布及抗菌藥物種類、頻率不同有關。

表1結果顯示，產ESBLs株和非產ESBLs株對抗菌藥物有顯著差別，產ESBLs株表現出較高的耐藥率，產ESBLs株對氨芐西林、復方新諾明、頭孢呋辛、環丙沙星的耐藥率均＞60%。對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢肟肪的耐藥率分別是92.7%、58.2%、87.2%。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁的耐藥率＜30%，所有菌株對亞胺培南敏感。雖然體外檢測對第三代、四代頭孢菌素尚有一定的敏感性，但根據CLSI的文件要求，對于ESBLs陽性的菌株應報告對頭孢菌素耐藥，所以能用于治療ESBLs陽性的肺炎克雷白菌的藥物極少。根據藥敏結果顯示，亞胺培南是治療肺炎克雷伯菌特別是ESBLs陽性株感染的敏感藥物，故對產ESBLs株及肺炎克雷伯菌所致的重癥感染臨床上應首選該藥來治療，頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星對非產酶株較敏感，可用于非產酶株引起的感染治療[6-7]。

肺炎克雷伯菌主要耐藥機制就是產ESBLs酶，此酶水解的抗菌藥物包括青霉素類、三代頭孢菌素和單環內酰胺類，但不能水解含酶抑制劑、頭霉素以及碳青霉烯類藥物。此酶分為SHV、CTX-M、OXA、TEM及其他5種基因型，我國各地流行的有SHV和CTX-M型ESBLs酶基因亞型，尚未有TEM型衍生株。ESBLs的基因型與耐藥表型密切相關，SHV型對頭孢他啶的水解率明顯高于頭孢噻肟，在耐藥表型上表現為對頭孢他啶的耐藥率明顯高于頭孢噻肟[8-9]。產酶菌株具有多藥耐藥性，其不僅對氨芐西林、頭孢噻肟等β-內酰胺類耐藥，而且對非β-內酰胺類也有較高的耐藥率，這是由于產酶菌株在攜帶ESBLs的質粒上同時攜帶有氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因。其耐藥機制還包括產生β-內酰胺酶、生物被膜形成、外膜孔蛋白缺失、gyrat、Parc基因變異、抗菌藥物主動外排等。耐藥基因水平播散是臨床感染加劇的重要原因[10]。耐藥基因在細菌間的水平轉移，除了與質粒、轉座子這些可移動遺傳元件有關外，整合子的作用正日益受到重視。整合子具有位點特異性基因重組系統，可特異性地俘獲和表達外源基因盒，并能夠以質粒或轉座子為載體在細菌間移動，導致耐藥基因的快速和廣泛播散，1類整合子引起磺胺類及氨基糖苷類抗菌藥物多藥耐藥[l1]。

綜上所述，產ESBLS酶肺炎克雷伯菌株的大量出現，不僅增加了醫院感染的機會，同時給臨床應用抗菌藥物帶來了很大的困難，及時了解本地區產ESBLs酶肺炎克雷伯菌株的耐藥表型，對于指導臨床合理使用抗菌藥物，延緩細菌耐藥性的產生，及時有效地控制耐藥菌株的播散和流行具有十分重要的臨床意義[12-13]。