早期開顱動脈瘤夾閉術治療顱內破裂動脈瘤的療效觀察

趙方銳

（丹東市第一醫院神經外科，遼寧 丹東 118000）

腦動脈瘤屬于一種威脅生命的腦血管疾病，該病的特點是致殘率高、致死率高，特別是高分級（Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級）動脈瘤破裂出血者，治療效果并不是十分理想。近些年的研究顯示，及時采取手術及神經重癥監護等早期干預可有效改善顱內破裂動脈患者的預后。本研究旨在探討早期開顱動脈瘤夾閉術治療顱內破裂動脈瘤的臨床療效，以期為顱內破裂動脈瘤的臨床治療提供實踐指導參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年1月至2018年10月本院收治的73例顱內破裂動脈瘤患者的臨床資料，所有病例均經DSA檢查確診，根據Hunt-Hess分級，分為低分級動脈瘤（Hunt-HessⅠ～Ⅲ）組52例和高分級動脈瘤（Hunt-HessⅣ～Ⅴ）組21例。其中Ⅰ～Ⅱ級41例，Ⅲ級11例，Ⅳ級15例，Ⅴ級6例。低分級動脈瘤組中男性患者30例，女性患者22例；年齡21～78歲，平均（55.59±3.29）歲。高分級動脈瘤組中男性患者13例，女性患者8例；年齡21～78歲，平均（55.43±3.22）歲。低分級動脈瘤組及高分級動脈瘤組的性別、年齡等一般資料均衡可比，統計結果均顯示P＞0.05。

1.2 方法：所有病例均在發病后72 h內行開顱動脈瘤夾閉術治療，對于位于大腦中、大腦前、前交通和后交通等部位的動脈瘤采取翼點或擴大經翼點入路，對于胼周胼緣部位的動脈瘤采取前縱裂入路，對于后循環動脈瘤者采取枕下正中入路。手術過程中先進行腦室外引流，并根據患者的具體情況予以術前甘露醇、術中短暫過度通氣等處理，待患者的顱內壓降低后在顯微鏡輔助下對蛛網膜間隙進行分離操作，對于腦內出現明顯血腫顱內壓增高或動脈瘤暴露困難的患者應先先進行血腫清除處理。手術過程中借助顱多普勒超聲（TCD），評價載瘤動脈的通暢程度以及動脈瘤夾閉情況。待夾閉滿意后將術野蛛網膜下腔的積血清除干凈，然后再對腦內血腫進行進一步的清除，采用罌粟堿溶液將術野顱底動脈徹底沖洗干凈，手術結束夠根據患者的腦壓情況確定是否需要將腦室外引流管拔除。手術后根據患者的肢體活動、瞳孔變化、意識變化等情況定期進行頭顱CT檢查，以排除腦梗死、腦積水、顱內遲發血腫等并發癥。同時加強吸痰護理，積極控制顱內感染、肺部感染情況。

1.3 觀察指標：采用格拉斯哥評分（glascow outcome scale，GOS）評價患者的預后，分值4～5分表示預后優良，1～3分表示預后差。

1.4 統計學處理：本研究所有數據統計均采用SPSS16.0進行統計，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有病例均順利完成手術，隨訪6個月，發現復發病例2例，行二期栓塞治療術1例。術后低分級動脈瘤組的預后優良率（90.38%）明顯高于高分級動脈瘤組（42.86%），P＜0.05，見表1。

表1 低分級動脈瘤組與高分級動脈瘤組的預后優良率比較[n（%）]

3 討論

以往的研究認為，顱內動脈瘤極易發生再次破裂出血的，預后較差，部分患者由于病情急劇惡化而錯失了最佳的手術時機。因此，大部分學者主張[1]，對于腦動脈瘤患者，應及早進行手術治療，尤其是48 h內實施手術治療，能有效避免再出血及腦血管痙攣的發生。不管患者處于Hunt-Hess分級的何種階段，越早進行手術，手術的療效越好。有研究顯示[2]，初次出血后4～9 d是動脈瘤再出血的高峰期，再出血后病死率高達80%。因此，本研究中，所有病例均在發病后72 h內行開顱動脈瘤夾閉術治療，所有手術均順利完成手術，且術后隨訪6個月，發現復發病例2例，行二期栓塞治療術1例，手術效果良好。

傳統的觀點認為[3]，早期腦動脈瘤破裂者由于顱內血腫、顱內高壓、腦腫脹、腦水腫、腦血管痙攣等原因，加之手術難度大、風險高，應先采取保守治療。但近些年，隨著手術技術水平的不斷提高，越來越多的學者主張早期進行手術治療。筆者認為，在臨床實踐中，若患者條件允許，應及早進行開顱動脈瘤夾閉術治療，在手術過程中應注意以下幾點：①術中應根據患者腦壓的變化情況緩緩釋放腦脊液，階梯式降顱壓，從而有效減少動脈瘤再次破裂出血的發生；②術中盡量多磨除前顱底的骨性結構，以使前交通動脈充分暴露；③對合并腦室出血者，應進行常規的腦室外引流，對于高分級動脈瘤者應采取擴大經翼點入路。若患者術前存在明顯腦腫脹，手術后腦壓仍偏高者應積極行去骨瓣減壓術治療。

綜上，早期開顱動脈瘤夾閉術治療顱內破裂動脈瘤，可有效緩解患者的顱內高壓，療效確切。Hunt-Hess高分級動脈瘤患者預后往往不佳，在臨床實踐中若為Hunt-Hess高分級動脈瘤患者，應盡早采取開顱動脈瘤夾閉術治療，從而有效改善患者的預后。