低平牙槽嵴下頜總義齒修復的臨床觀察

王曉亭

（北部戰區總醫院口腔科，遼寧 沈陽 110016）

因牙周病導致牙齒缺失的病患牙槽嵴的吸收速度相對于其他原因導致的牙齒缺失而言速度更快，因此牙周病是全口義齒失牙的關鍵因素[1]。病患下頜牙槽嵴可能由于吸收過度或時間過長而出現萎縮情況，直接造成唇頰溝過淺而影響到全口義齒的有效固定，對義齒修復工作造成了明顯挑戰[2]。為了提升下頜總義齒修復的有效程度、適應程度以及固位效果，本次研究采用回顧性分析方式，選擇了30例低平牙槽嵴下頜總義齒修復病患并展開臨床隨訪，了解修復效果并總結修復經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2016年11月至2017年5月收治的30例低平牙槽嵴下頜總義齒修復病患，其中男患13例，女患17例；患者年齡區間在54～72歲，平均年齡（61.29±5.33）歲.對患者展開為期2年隨訪。納入標準：最后一顆牙缺失時間在2年以上、牙槽嵴萎縮并造成面部凹陷、全口無牙、不存在明顯骨隆突或骨尖按壓痛、口底或唇夾側軟組織已經替代了下頜原齒嵴部、下頜牙槽嵴嚴重吸收。剔除標準：開閉口障礙、關節區明顯疼痛。

1.2 一般方法

1.2.1 口腔準備：首先需要將上頜個別伸長的后牙尖銳或前牙切緣的牙尖與牙面邊緣嵴，對牙平面曲線微調，確保上下頜牙齒能夠準確接觸，方便滑動[3]。若患者存在特殊牙，例如因傾斜或伸長而影響牙曲線的牙，若在義齒修復中可能影響到人工牙排列，可通過高嵌體對牙冠高度予以修復。

1.2.2 修復方法：首先通過二次印模法得到患者牙模，通常首次印模便可獲得較準確牙模，將印模邊緣封閉，將個別托盤組織上的印模材料刮除1 mm[4]。若患者存在松軟的牙槽嵴，可通過鉆孔方式，利用鉆的圓孔取功能印模，完成恒基托的制作后再制作牙托。第二步為排列單頜義齒，下頜總義齒的牙列應位于牙嵴頂，不可接觸到前牙，但可向舌側略偏移。這是由于下頜位置并沒有較大面積用于承托，牙槽嵴黏膜較薄且萎縮變窄，易發生黏膜破潰或疼痛感，因此排牙時應減徑減數，人工牙盡量選擇牙尖低平，以降低承托力，減輕黏膜壓力痛。最后為處理邊緣與基托，總義齒的穩定與固位有效性回收多種因素影響，例如義齒磨光面外形不當、口腔組織與基托之間無法有效密合、基托邊緣伸展不足或伸張過長。因此應保障義齒存在適合的邊緣伸展并確保邊緣封閉良好，基托磨光面外形與肌組織的外形相符合。

1.3 觀察指標：義齒評級標準[5]：根據義齒牢固程度及患者日常生活中義齒狀態展開功能評級，三級：在患者咀嚼食物、吐痰、張大口腔過程中，下頜義齒吸附能力較弱，常出現脫位情況，義齒固位效果差，無法滿足病患日常基本語言功能以及咀嚼要求，患者日常佩戴需有選擇性的使用，無法經常佩戴；二級：患者能夠正常咀嚼食物，在常規發音及吞咽過程中不存在義齒障礙情況，但在咀嚼食物或打哈欠時義齒偶有脫位情況，直接造成較多食物碎屑在基托組織面殘留，患者需在用餐后仔細清潔義齒；一級：無論是咀嚼運動還是靜止發音狀態均不存在義齒脫落情況，即便是進食、說話、大開口，義齒也不會松動或脫位，取下下頜義齒時可感受到較大吸附力，可實現長期佩戴。根據隨訪統計患者對修復后的適應情況，計算平均適應時間。

1.4 統計學分析：采用SPSS21.0統計學軟件，平均適應時間以均數±標準差表示，以t檢驗；修復評級占比、適應時間占比以[n（%）]表示，以卡方檢驗。若P＜0.05表示組間數據有統計學意義。

2 結果

2.1 修復評級：統計30例患者下頜總義齒修復有效程度，顯示多數病患修復評級處于一級，占比遠高于三級（P＜0.05），見表1。

表1 修復評級統計表

2.2 適應時間：統計患者初次佩戴的適應時間，結果顯示多數病患需3-5個月才可適應，占比明顯高于其他時間區間（P＜0.05），見表2。

表2 適應時間統計表（月）

3 討論

床認為低平牙槽嵴并非罕見疾病，但該疾病存在反復發作性特征，且在下頜總義齒完成修復后固定難度較大，對患者的佩戴舒適程度、適應時間以及穩固程度產生影響。在義齒修復過程中，常見問題可總結為以下幾點[6]：首先為下頜總義齒與上和天然牙的牙齒間關系對于全口義齒的位置固定而言存在影響，在排列過程中難免會受到上頜天然牙列的影響，尤其在運動過程中上下牙列的適應性可能造成下頜總義齒在碰撞或摩擦下出現晃動甚至脫位現象[7]。其次，上頜天然牙列的頜曲線很少可完全符合全口義齒平衡牙列要求，患者的天然牙列不具備側方平衡牙，可能存在不同程度的錯位、傾斜、低位、高位等情況，加上牙面磨損、切緣磨損，可能發生異常補償曲線。第三，由于牙齒缺損后牙槽嵴吸收，患者無牙頜的頜弓變化無法與上頜牙弓相協調，其后部變寬、前部后縮[8]。最后，無牙頜和天然牙的負荷能力存在明顯差異，但患者的咀嚼習慣并未有所改變，若患者仍習慣于大嚼快咽或吃較硬的食物會導致支持組織負荷受損，影響到下頜總義齒固位。

根據義齒修復經驗，低平牙槽嵴下頜總義齒的實際固位有效程度直接受到義齒基托的伸展度以及密合程度的影響。也就是說，舌體伸展程度越大，義齒的固定效果越差，二者呈現負相關關系。對于功能性基托而言，在初次取模時應盡可能保障取模的清晰性，來對模型邊緣予以延伸，但在實際操作中印模邊緣已經得到較大伸展，舌體口底正常生理情況下，其壓力下會出現變化和退讓情況，因此臨床認為無論印模屬于初步獲取還是最終獲取，其材料均應稍軟，避免其過硬影響后續操作。平衡力與指壓力均需適度，適當延伸邊緣，叮囑患者實施舌體綜合運動，以保障生理功能整體塑形。

磨光面方面，修復過程中應盡可能保障義齒處于原本頜骨和自然牙的關系位置之中，保障義齒基托能夠將齒槽的一切吸收部分恢復，并讓患者臉頰、唇部、舌頭盡快適應新的位置關系，盡可能降低口底抵抗，可明顯提升義齒佩戴的舒適度[9]。但若患者的下頜齒槽嵴過于低平，其固定難度偏高，可通過利用舌唇頰雙側肌肉力量的方式取得中間區來獲取平衡。部分患者牙列長時間缺失，其舌部在缺乏壓力作用下舌體存在變大趨向，在修復義齒完成后舌體會感覺到明顯受限。對此現象，可適當調節義齒磨光面來減少肌肉生理功能的影響，使之只起到穩定作用，而不會對義齒穩固性產生干擾。下頜義齒的穩定程度取決于舌后翼緣、舌前平面、磨牙部位的頰側翼緣三個斜面，也就是舌根壓其向下、舌前1/3壓其向下、頰肌壓其向下。

在修復操作過程中應結合患者實際情況指導其舌體運動。尤其在對舌側邊緣實施整體塑型時，唇頰邊緣的塑形難度更高，不僅需要考慮到舌頭在不同運動狀態下可能對修復產生的影響，還需要掌握患者舌系帶和口底黏膜的活動規律，避免患者在舌體擺動或咀嚼過程中對舌系帶以及口底黏膜的活動造成牽扯[10]。若患者口底黏膜存在弧形上升趨勢，其上升程度會受到舌體擺動幅度的影響，當患者舌頭卷縮或向前伸時，黏膜會從前至后逐步上升。舌頭前伸程度不可超出紅唇位置，左右擺布應處于牙弓寬度之內，可以此為參考標準，在功能性塑形時指導患者進行舌部活動。在完成義齒修復工作后，應提示患者在最開始佩戴義齒的幾個月內應避免用舌頭舔嘴唇、清掃唇頰側的食物殘渣或吐舌動作，否則可能會影響基托密合程度以及固定效果。

牙齒排列方面，由于不少患者下頜牙槽嵴吸收時間過長或程度較重而導致其過于平坦，咀嚼過程中義齒向側向滑動或向前伸無法有效避免，加上上升曲線的影響，在患者用力做咬運動時，下頜基托可能向前滑動并向上翻轉脫位。若未及時糾正可能導致義齒重復類似運動，并對黏膜組織造成擦傷。因此在排列下牙時，應保障與上切牙至少距離1 mm間隙，盡在下頜前伸時下排牙的切緣才會接觸到上切牙，否則下頜齒槽嵴會存在明顯按壓痛。

病患義齒頜面高度以及下頜排牙對義齒固位的影響最為明顯。若患者面處于明顯低平狀態，會直接對義齒的側向滑動和前伸滑動產生影響，義齒會出現上升曲線。在咀嚼咬過程中下頜不斷向前滑動，嚴重者還可能發生向上翻轉脫落危險，導致義齒修復失敗。正常情況下，平面應處于舌側邊緣2至3厘米以下，當患者處于生理性自然開口狀態時，其間距應為兩指至兩指半之間，可作為平面高度參考數據。為了保障上下頜總義齒平面的平衡關系，可適當息止間隙距離加大，原則上降低下頜蠟堤高度并不超過五毫米。這一操作更符合老年人群關節退行性改變的特征，經過隨訪調查，患者修復后的不適應性并不會受到豐滿度以及垂直距離偏低的影響，因此若無法兼顧美觀性與功能性，應考慮以功能性修復為優先。

根據研究統計結果，低平牙槽嵴下頜總義齒修復成功率達到96.67%，且多數患者處于一級評級標準，患者在3～5個月左右可適應佩戴。在低平牙槽嵴下頜總義齒修復過程中，必須對牙平面高度、磨光面、舌運動情況、基托伸展程度、基托密合程度、牙齒排列情況等多項因素綜合考慮，保障修復義齒的固位力及穩定性。