B超檢查原發(fā)性膽囊癌漏診的原因分析與臨床研究

陳婷婷 榮 陽 張 劍

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院超聲影像科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽 111000）

膽囊癌的早期診斷并早期手術(shù)，或預(yù)先切除易患膽囊癌的高危人群的膽囊，是提高膽囊癌療效的重要途徑。但由于傳統(tǒng)觀念認(rèn)為原發(fā)性膽囊癌是罕見腫瘤，而且，膽囊癌絕大多數(shù)是在結(jié)石或息肉等病變的掩蓋下發(fā)展，早期缺乏特征性聲像圖，診斷時(shí)容易忽視或根本未考慮本病，故而容易被忽略[1]。如何降低漏診，本院回顧性分析2010年1月至2017年10月經(jīng)手術(shù)和病例證實(shí)72例原發(fā)性膽囊癌，分析術(shù)前B超聲像特征，以探討如何降低B型超聲波檢查對膽囊癌的漏診率。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組72例，均為本院普外科住院患者，男26例，女46例，男女比為1∶1.8。年齡40～85歲，平均年齡60.3歲。患者均有右上腹部持續(xù)性疼痛病史，最長者2個(gè)月，伴黃疸者30例；伴發(fā)熱者28例；伴惡心嘔吐者16例。有58例患者有膽結(jié)石病史，最長者超過30年。

1.2 方法：采用Aloca SSD-1200型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 Hz。B超檢查前均禁食禁水8～12 h。取仰臥位、左側(cè)臥位，在肝區(qū)、右上腹常規(guī)做掃查，重點(diǎn)觀察膽囊大小、膽汁透聲、膽囊內(nèi)回聲、膽囊壁厚薄及與鄰近臟器關(guān)系等。全部患者均手術(shù)送病例檢查。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)：超聲顯示有特征性膽囊癌聲像圖及可能的為陽性，其他的為陰性。

2 結(jié)果

本組72例病例中，B超顯示陽性的為50例（表l）。其中確診為膽囊癌的有36例。圖像特點(diǎn)為：膽囊壁毛糙增厚，膽汁透聲差，膽囊內(nèi)壁可見一團(tuán)塊狀低回聲突入膽囊腔，形態(tài)不規(guī)則，膽總管擴(kuò)張。見表1。

表1 72例病例中B超陽性與陰性例數(shù)比較（例）

B超診斷為膽囊癌可能的有14例，圖像特點(diǎn)是：均有膽結(jié)石存在，膽汁稠厚，透聲差，腫囊壁厚薄不均，最厚處達(dá)7 mm以上。膽囊與周圍組織粘連，活動度差，周圍條索狀光帶光斑增多。

B超診斷為膽囊炎、膽囊多發(fā)性結(jié)石的有22例，其中20例圖像特點(diǎn)為：囊壁纖維鈣化，膽囊為充滿型膽結(jié)石回聲遮蓋，膽囊顯影差，僅探查道一弧形強(qiáng)光帶，伴強(qiáng)烈聲影。2例圖像為膽囊壁光滑，膽汁透聲好，囊內(nèi)僅見數(shù)枚結(jié)石。

3 討論

3.1 原發(fā)性膽囊癌與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎關(guān)系較為密切。到目前為止，無論是臨床報(bào)道還是實(shí)驗(yàn)室研究均顯示：膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎所致的膽囊黏膜增生具有很高的癌變潛在可能，是一種很常見的癌前病變。受感染的膽汁形成的去氧膽酸和膽石酸均為致癌物質(zhì)[2]。由于臨床醫(yī)師術(shù)前常滿足于膽囊結(jié)石的診斷而忽略對膽囊癌的警惕，因而有些病例未能在術(shù)前做出診斷。

3.2 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，B 型超聲對原發(fā)性膽囊癌的診斷率在48.6-83.3%[3]。本組病例中，非結(jié)石型膽囊癌的超聲診斷符合率為100%。（14/14），伴結(jié)石型膽囊癌的超聲診斷符合率僅為62.1%（36/58）。B超檢查失敗主要因膽囊結(jié)石和膽囊炎的存在而未能做出膽囊癌的診斷（20/22）；其次是癌變局限于壁層，膽囊壁無明顯隆起突出（2/22）。因此，降低B超對膽囊癌漏診率，關(guān)鍵在于提高B超對伴結(jié)石型原發(fā)性膽囊癌的診斷符合率。如何降低B超對伴結(jié)石型原發(fā)性膽囊癌的漏診率，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

3.2.1 加強(qiáng)對膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎患者的臨床癥狀的分析。對年齡在50歲以上的女性膽石癥伴慢性膽囊炎患者，膽囊息肉患者，近期有癥狀加劇表現(xiàn)，如右上腹痛伴有消瘦、黃疸，甚至腹塊，應(yīng)警惕膽囊癌的可能。

3.2.2 在超聲檢查時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查整個(gè)膽囊，盡量完全顯示膽囊，觀察膽囊與鄰近臟器的關(guān)系，必要時(shí)做脂餐試驗(yàn)。由于膽囊癌患者常伴有胃腸功能紊亂，會產(chǎn)生大量氣體，導(dǎo)致膽囊超聲顯影較差，可采用胃腸道準(zhǔn)備，改變體位，或服用膽道擴(kuò)展藥物，飲水排氣等方法，以盡可能的顯示膽囊。超聲內(nèi)鏡檢查可較好排除脂肪壁過厚、腸道氣體等干擾，得到較清楚的膽囊壁結(jié)構(gòu)圖像，有條件時(shí)可采用。這樣，絕大多數(shù)膽囊癌或腔內(nèi)實(shí)變均可準(zhǔn)確顯示[4]。

3.2.3 密切關(guān)注膽囊壁厚薄的變化，膽囊炎時(shí)膽囊壁多為彌漫性中度肥厚，內(nèi)緣模糊，外緣清晰，即使局部增厚，其余囊壁也呈炎性改變，而膽囊癌時(shí)膽囊形態(tài)往往失常，囊壁多為不均勻增厚，內(nèi)外緣不光滑，正常層次結(jié)構(gòu)消失，形成浸潤性回聲腫塊，且囊壁周圍條索狀高回聲增多[5]。

3.2.4 由于膽囊癌早期即可轉(zhuǎn)移至肝臟和胰腺，對于膽囊結(jié)石和膽囊炎并存患者，如發(fā)現(xiàn)肝臟和胰腺有病灶時(shí)，切不可將此病灶輕易診斷為原發(fā)性病灶，應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊，以防漏診。

3.2.5 應(yīng)當(dāng)注意的是，膽囊內(nèi)高回聲伴聲影并非是結(jié)石所特有，高回聲型膽囊癌后方亦可有弱聲影，這類患者可以采用體位改變或脂餐試驗(yàn)，觀察其是否移動；降低一起增益觀察其與膽囊壁的關(guān)系等方法，與膽結(jié)石相鑒別。還可運(yùn)用彩色多普勒血流顯像以幫助診斷膽囊癌，如彩色多普勒血流顯像在膽囊腫塊及膽囊內(nèi)側(cè)測到異常的高速動脈信號，可幫助確診膽囊惡性腫瘤。

3.2.6 由于膽囊結(jié)石和膽囊炎的膽囊壁可發(fā)生增厚或變薄，失去正常形態(tài)，黏膜層有不同程度的破壞，囊壁纖維化、鈣化，進(jìn)一步可發(fā)展為整個(gè)膽囊壁增厚、變硬，即形成所謂的“瓷樣膽囊”，超聲圖橡僅見一弧形結(jié)石強(qiáng)光帶，后伴寬大聲音，膽囊壁完全不能顯示，此時(shí)，B超對膽囊癌極易漏診。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，瓷樣膽囊的癌變率為12%～61%，在本組病例22例誤診的病例中，有20例為瓷樣膽囊。因此，在超聲檢查中，如見到瓷樣膽囊，應(yīng)結(jié)合病史，如患者近半年內(nèi)慢性膽囊炎癥狀反復(fù)發(fā)作二次以上，且伴有消瘦，即可診斷為膽囊癌可能，而不必一定要見到實(shí)質(zhì)腫塊回聲。對這類膽囊，檢查者應(yīng)對膽囊切除持積極態(tài)度，以達(dá)到對膽囊癌的早期診斷，早期治療[6]。

3.2.7 經(jīng)驗(yàn)的積累是提高診斷符合率的另一個(gè)重要因素，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和儀器設(shè)備的更新，B型超聲對膽囊癌的診斷一定會提高到一個(gè)新的階段。綜上所述，只要檢查者能全面了解膽囊疾病患者的病史，全面仔細(xì)地檢查膽囊及其鄰近臟器，特別對膽結(jié)石患者癌變的可能保持高度的警惕，一定能極大的降低B超對膽囊癌的漏診率，使膽囊癌患者能夠早診斷，早治療，以提高膽囊癌的療效[7-8]。