超聲引導下 胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺葉切除術 患者術后鎮痛中的應用效果

韓志國 賈衍杰 張 良 常 毅

（遼寧省大連市中心醫院麻醉科，遼寧 大連 116033）

胸腔鏡手術與傳統開胸手術相比切口小、術后恢復快，是治療肺癌的首選方案，但該類手術術后仍會有中至重度的疼痛[1]。良好的鎮痛能夠減輕圍術期的應激反應，減少術后并發癥的發生，有利于患者快速康 復。超聲引導下的胸椎旁神經阻滯、因為其鎮痛效果確切、并發癥少等優點，在胸腔鏡手術中應用越來越廣泛[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年5月至2017年12月我院胸外科擇期行胸腔鏡肺葉切除術60例患者作為研究對象。T組30例，男17例，女13例；年齡38～65歲，平均（61.38±10.52）歲；BMI：22～25 kg/m2，（23.87±3.31）kg/m2；E組30例，男16例，女14例；年齡37～65歲，平均年齡（60.77±9.75）歲；BMI20～26 kg/m2，（24.64±3.52）kg/m2。

1.2 方法：入室后常規監測心電圖心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、和脈搏血氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈。T組患者采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全麻，健側臥位在超聲引導下于T5水平，采用德國貝朗公司5 cm神經阻滯針行胸椎旁神經阻滯，注射0.5%羅哌卡因+5 mg地塞米松共30 mL，操作完15 min后，測試有麻醉平面后進行全麻誘導。E組患者采用連續硬膜外麻醉復合全麻，左側臥位于T4～5間隙行硬膜外穿刺并向頭側置入導管4 cm，穿刺完成經硬膜外導管注入1%利多卡因3 mL，15 min后測試有麻醉平面進行全麻誘導。全麻誘導兩組相同，緩慢靜注芬太尼0.3 mg，丙泊酚以血漿濃度（Cp）1.5 μg/mL為起始靶控輸注，每2 min增加0.5 μg/mL，直至患者入睡，給予羅庫溴銨1 mg/kg，瑞芬太尼以效應室濃度（Ce）1～2 ng/mL維持。麻醉維持期間設置丙泊酚（Cp）2～4 μg/mL，瑞芬太尼（Ce）2～4 ng/mL，間斷靜注羅庫溴銨。手術結束前30 min兩組均給予地佐辛10 mg肌注，E組硬膜外注射0.125羅哌卡因5 mL，之后連接鎮痛泵0.2%羅哌卡因4 mL/h，患者自控鎮痛（PCA）量2 mL，鎖定時間15 min。手術結束拔除 氣管插管送麻醉后監測治療室（PACU），完全清醒后送回病房。若術后靜息狀態下視覺模擬 評分（VAS）＞4分，給予地佐辛10 mg肌注。

1.3 觀察指標及評價標準：記錄術后2、24 h、48 h靜息和運動的視覺模擬評分。VAS評分0～10分，臨床評定以“0～ 2”分為“優”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，＞“8”分為“差”。記錄術后第一次下床活動時間（患者第一次下床站立，站立時間＞3 min），術后住院時間和術后48 h內地佐辛用量。

1.4 統計學方法：采用SPSS13.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點的VAS評分：T組術后2 h靜止和運動的VAS評分低 于E組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后24 h、48 h靜息和運動的VAS評分兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較（±s）

2.2 術后恢復情況：見表2。

表2 術后第一次下床活動時間及術后住院時間

2.3 術后地佐辛用量：T組和E組術后48 h內地佐辛用量分別為（8.75±3.12）mg和（13.85±4.34）mg，P=0.025。

3 討論

疼痛是患者術后主要的應激因 素之一，可導致患者術后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術后康復、影響患者術后生活質量。連續硬膜外阻滯復合全麻，被認為是胸科手術麻醉及鎮痛的“金標準”，現仍廣泛應用于胸腔鏡手術的術后鎮痛。胸外科手術后，胸腔閉式引流管是引起患者疼痛和不適的主要原因，而在胸腔鏡術后，這種疼痛有時候甚至會超過切口的疼痛，主要是胸腔閉式引流管刺激胸膜導致的疼痛程度大于切口疼痛[3]。胸段硬膜外阻滯是雙側阻滯，如果要到達到足夠的阻滯平面和鎮痛效果對血流動力學影響較大，并發癥較多。尤其是必須拔出硬膜外導管后才能進行抗凝治療，限制了硬膜外阻滯在圍術期計劃抗凝治療的患者中的應用。

本研究結果顯示T組術后2 h術靜止和運動的VAS評分均低于E組，因為T組鎮痛效果更好，術后地佐辛用量減少使得惡心嘔吐發生率降低，提高患者的滿意度和生活質量。

綜上所述，超聲引導下TPVB可有效緩解胸腔鏡肺葉切除術的術后疼痛，相對于胸段硬膜外阻滯有更好的鎮痛效果、更少的并發癥發生率，值得推廣使用。