上海市松江城區結核病登記死亡患者特征及影響因素分析

秦楠 徐春澤 關穎 路麗蘋 王偉炳 姜永根

結核病作為全球前十位死因之一，自2007年以來一直位居單一傳染性疾病死因之首[1]。世界衛生組織[2]《2019年全球結核病報告》估算顯示，2018年全球新發結核病患者約1000萬例，發病率130/10萬，死亡例數約124萬，死亡率16/10萬。其中，中國新發結核病患者86.6萬例。在全球30個結核病高負擔國家中，中國排名第二，發病例數僅次于印度。隨著基層醫療衛生機構、定點醫院及疾病防控機構“三位一體”服務體系的建立，我國結核病發病率總體呈下降趨勢[3]。但由于流動人口增多、城市老齡化加劇以及耐藥結核病的傳播，中國結核病防治工作仍面臨嚴峻考驗。本研究通過統計2004—2008年上海市松江區城區登記結核病患者在登記15年后與治療期間的生存情況，調查患者的死亡原因，獲得影響結核病患者死亡的危險因素，為降低結核病患者的病死率及提高生存質量提供科學參考。

資料和方法

一、研究對象

本研究根據中國疾病預防控制中心《結核病管理信息系統》，獲得上海市松江區城區在2004年1月 1日至2008年12月31日間登記確診的782例活動性結核病患者。剔除農村地區、外來流動人口及失訪患者，總計765例患者納入本次研究。按患者報告年份統計，2004—2008年分別入組176例、161例、136例、154例、138例。男609例(79.6%)；女156例(20.4%)?；颊吣挲g最小5歲，最大92歲；平均年齡(66.1±17.7)歲。初治患者693例(90.6%)，復治患者72例(9.4%)；痰涂片陽性患者330例(43.1%)，陰性435例(56.9%)；有肺空洞患者147例(19.2%)，無肺空洞患者618例(80.8%)；咯血患者169例(22.1%)，無咯血患者596例(77.9%)；耐多藥患者5例(0.7%)。

二、研究方法

采用回顧性隊列研究方法，對2004年1月1日至2008年12月31日確診并登記的本區結核病患者進行調查。從確診結核病到2012年12月期間的資料，來自歷史記錄(包括流行病學資料，當地醫院提供病歷資料，疾病預防控制部門提供的隨訪資料)和回顧調查(對現有歷史資料中缺失部分進行核查)。2012年以后的資料來自課題組現場調查，由經過培訓的社區調查員使用入戶或電話隨訪等方式獲取調查資料，并通過翻閱病史及查詢上海市松江區結核病死因登記庫資料，以完善調查問卷內容。研究起點為患者登記確診為活動性結核病，研究終點為2019年6月1日。

三、相關定義

全死因死亡：指所有可能因各種疾病死亡的結核病患者，包括呼吸道疾病、腫瘤、營養代謝性疾病等。因結核病死亡：指結核病患者直接由結核作為第一死因導致的死亡。死因分類采用TheInternationalStatisticalClassificationofDiseaseandRelatedHealthProblems10thRevision(ICD-10)[4]進行歸類。

四、質量控制

調查前對所有調查人員進行培訓，認真仔細填寫各項信息。現場抽查5%的登記患者資料進行核查，確保調查信息的真實性。使用EpiData 3.1軟件進行問卷雙錄入并核查校對。

五、統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用“構成比或率(%)”的形式表示，定性資料分層分析采用趨勢卡方檢驗。并采用Cox比例風險回歸模型分析各個因素對結核病患者死亡的影響，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、研究對象死亡情況

表1 2004—2018年上海市松江城區結核病患者不同特征全死因及因結核死亡情況

表2 2004—2018年765例結核病登記患者診斷后隨訪年份與死亡情況

二、結核病患者死因分類

765例患者中有233例患者死亡。其中32例直接死于結核病，占13.7%；因腫瘤死亡51例，占21.9%；因呼吸系統疾病死亡77例，占33.1%；因循環系統疾病死亡44例，占18.9%；因內分泌及營養代謝性疾病死亡7例，占3.0%；因意外傷害死亡4例，占1.7%；因消化系統疾病死亡5例，占2.1%；因生殖泌尿系統疾病死亡13例，占5.6%。

三、結核病患者死亡的單因素Cox回歸分析

Cox模型分析結果顯示，影響結核病患者全死因死亡的危險因素包括性別、年齡、肺空洞、咯血、痰涂片結果、并發慢性阻塞性肺疾病、并發糖尿病及并發腫瘤(P<0.05)。男性患者死亡危險性高于女性，隨著年齡增加，結核病患者死亡的風險也隨之增加，其中≥61歲年齡組患者的死亡風險是20歲以下年齡組患者的1.44倍。存在肺空洞患者死亡的風險是無肺空洞患者的2.26倍。咯血患者全死因死亡風險是無咯血患者的1.62倍，痰涂片陽性患者死亡風險是陰性患者的1.76倍。并發慢性阻塞性肺疾病、并發糖尿病及腫瘤均增加了結核病患者全死因死亡的風險(表3)。

因結核死亡的危險因素包括年齡、肺空洞、治療史、咯血、耐多藥結核病以及并發糖尿病。無論是全死因還是因結核致死，年齡上升均增加死亡的風險，存在肺空洞患者因結核死亡的風險是無肺空洞患者的2.85倍，復治結核病患者因結核死亡的風險是初治患者的4.43倍，耐多藥結核病因結核死亡的風險為非耐多藥結核病患者的12.46倍(表4)。

表3 2004—2018年結核病患者全死因死亡Cox單因素回歸分析

續表3

表4 2004—2018年結核病患者因結核死亡Cox單因素回歸分析

四、結核病患者死亡的多因素Cox回歸分析

結核病患者死亡多因素SPSS統計分析量化賦值表如表5所示。多因素Cox比例風險回歸模型顯示，男性、41歲～年齡組及≥61歲年齡組、有肺空洞、痰涂片陽性、有并發糖尿病和腫瘤是結核病患者全死因死亡的危險因素(P<0.05)(表6)。因結核致死的多因素Cox分析結果顯示，≥61歲年齡組、有肺空洞、復治、痰涂片陽性、耐多藥結核病、有并發糖尿病和腫瘤是結核病患者因結核死亡的高危因素(P<0.05)(表7)。

討 論

近年來，隨著結核病治療規范化管理的普及和抗結核藥物的廣泛使用，結核病患病率及病死率已經出現下降趨勢，但病死率仍然較高[5]。據2019年WHO[2]報告顯示，估算中國結核病發病率約為61/10萬(2017年63/10萬)，相比往年有所降低；結核病死亡數為3.7萬例，病死率為2.6/10萬。因此，通過分析引起結核病死亡的危險因素，改善結核病患者的生存質量，顯得尤為重要。

表5 結核病患者死亡多因素Cox回歸分析SPSS統計分析量化賦值表

表6 2004—2018年結核病患者全死因死亡的Cox多因素回歸分析

表7 2004—2018年結核病患者因結核死亡的Cox多因素回歸分析

上海是人口老齡化程度較高的城市。本研究各年齡段人口中，61歲以上老年人口數量最多。國內外相關文獻報道[6-8]，60歲以上老年人群肺結核患者的病死率明顯高于其他年齡組，與本研究結果相似。本研究結果表明，≥61歲老年人口在各年齡組中患病例數和死亡例數均最高，全死因病死率高達50.6%；多因素回歸分析顯示，≥61歲老年人口增加了結核病全死因死亡和因結核死亡的風險，提示老年人口作為結核病防治的重點人群，應該受到全社會各界更多的關注。顧芳慧等[9]研究發現，老年結核病患者因并發其他基礎疾病更容易導致死亡。Low等[10]對800余例結核病患者的回顧性研究發現，高齡男性結核病患者更容易死亡。老年人由于自身免疫力降低，心臟及各器官功能衰退，機體對病毒的免疫力相比年輕人更弱，加之很多老年人存在營養不良及呼吸系統疾病等其他基礎疾病，導致死亡的危險遠高于其他年齡段人群[11]。此外，老年患者由于存在多種疾病，導致同時服用多種藥物，藥物之間不良反應相對增加且老年結核病患者本身服藥依從性較差，因此老年患者死亡風險也相對增加[9]。針對老年結核病患者，各級醫療機構及社區衛生服務中心應加強對老年結核病患者的健康知識宣傳教育和療程督導，同時給予一定的營養支持，針對不同個體采取適合的治療方案，從而降低死亡風險。

本研究發現結核病患者確診后第1年死亡率最高，可能是由于治療過程不合理所致。此結果提示應重視肺結核患者在確診后1年內的治療，對病情較為嚴重的患者應加強治療管理，要注意避免因不規則治療方案導致治療失敗。本研究發現，性別是結核病患者全死因死亡的影響因素，男性患者比女性患者病死風險更高，與Ko等[12]的研究結果一致。可能是由于女性結核病患者自身健康保護意識比較強，治療過程中依從性更好，不良行為習慣(如吸煙、酗酒等)較少，使得治療效果更好[13]。本研究Cox單因素和多因素分析均發現痰涂片陽性也是結核病患者全死因死亡和因結核死亡的共同危險因素；全死因死亡分析中痰涂片陽性患者的死亡風險是陰性患者的1.76倍，而在因結核死亡分析中涂陽患者的死亡風險也較高，提示涂陽增加了結核病患者死亡的風險。痰涂片陽性患者病死率更高可能是由于患者排菌量更大、細菌毒力更強，病情嚴重程度相對涂陰患者更高，因此病死率也更高[14]。本研究結果顯示，耐多藥結核病也是結核病患者死亡的危險因素之一，多因素Cox分析結果顯示，耐多藥結核病患者因結核死亡的風險是普通患者的1.20倍。此結果與Lefebvre和Falzon[15]報道的結果相似，這可能與耐多藥結核病治療時間長、治療難度大及病程較為復雜有關。在全死因死亡分析中，未提示耐多藥因素有明顯關聯。因結核死亡的多因素Cox回歸分析中，復治患者是初治患者結核死亡風險的1.43倍，提示既往治療史增加了結核病患者因結核死亡的風險。復治患者治療時間長[16]，病情復雜，多重用藥導致患者不僅承擔藥物不良反應之外還承受心理和經濟壓力，嚴重影響患者的生存質量，從而導致病死率較高。本研究顯示，各種并發基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和腫瘤等也明顯增加了結核病患者全死因死亡和因結核死亡的風險。O′Toole 等[17]研究表明，慢性阻塞性肺疾病與結核病兩種疾病之間存在相互影響的關系，一方面慢性阻塞性肺疾病患者由于自身免疫力較弱及接受皮質類固醇治療，更容易感染結核分枝桿菌；另一方面盡管在抗結核藥物治療完成后，由于結核病導致的肺部損傷會增加慢性阻塞性肺疾病感染的可能性。國內外相關研究表明，糖尿病患者由于自身抵抗力弱，對病毒防御機制較差，因此罹患結核病以后更難治愈，從而導致病死率更高[12, 18]。Fidler等[19]研究報道，癌癥特別是肺癌與結核病患者高病死率之間存在關聯，與本研究結果一致。

在結核病治療中，各級醫療衛生服務機構應采取綜合干預措施，加強結核病治療管理，完善服務體系建設，提高結核病患者的治愈率，降低死亡風險。醫療衛生機構應關注患者年齡、性別、肺空洞、痰涂片陽性、并發其他基礎疾病等因素對結核病患者全死因死亡的影響。對因結核死亡的影響應關注年齡、肺空洞、復治、痰涂片陽性及耐多藥結核病等因素。要加強對結核病老年患者的管理和健康知識宣傳教育，預防耐多藥結核病的發生。要特別關注患者診斷第1年后的治療情況，降低死亡危險。