下肢創傷骨折患者健側肢體深靜脈血栓發生特點及危險因素分析

韓曉強，王化齊

陜西省安康市中醫醫院骨科(安康725000)

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是指靜脈血非正常凝結所引發的臨床并發癥。通常，對于無血栓預防處理的患者而言，DVT發病率可高達50%[1]。應及時對創傷性骨折患者進行DVT預防和治療，否則患者會出現腫脹、慢性疼痛，甚至誘發肺栓塞，嚴重危及患者生命安全[2]。因此，對下肢創傷骨折患者圍術期DVT篩查及預防越來越受關注，早期進行DVT預防成為改善其預后的重要內容。目前，關于下肢DVT發生的報道較多，但研究多主要針對患側下肢[3-4]。然而臨床觀察顯示，健側肢體也存在DVT發生風險。以往有報道亦證實，患側和健側肢體均會發生DVT，但患側肢體發生風險相對較高[5]。下肢骨折肢體大多都腫脹，術前需進行牽拉制動，長期臥床，導致下肢血流緩慢、肌肉萎縮，故DVT發生風險高。為做好下肢創傷骨折患者圍術期DVT的全面預防，本研究將對下肢創傷骨折患者住院期間健側肢體DVT發生特點及危險因素進行分析探討。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年10月在本院接受手術治療的511例下肢創傷性骨折患者臨床資料。患者中男273例，女238例；年齡20～89歲，平均(65.61±13.98)歲；創傷至手術時間(5.95±3.29)d；手術至出院時間(5.14±2.16)d；骨折部位：股骨頸139例，股骨粗隆間108例，股骨粗隆下11例，股骨干20例，膝關節周圍107例，脛腓骨干29例，踝關節81例，足部16例；內科合并癥：高血壓121例，2型糖尿病48例，冠心病92例。病例納入標準：①臨床資料完整；年齡≥18例；②單側下肢骨折，創傷時間<3周；③符合手術指征的新鮮性下肢創傷性骨折；④圍術期自愿接受預防DVT發生的抗凝治療。排除標準：①病理性骨折，或多發性骨折；②合并血液系統疾病；③血栓病史；④具有氯吡格雷或阿司匹林等抗凝藥物長期服用史；⑤開放性骨折；⑥合并其他內科疾病導致手術耐受性差，或治療依從性差。

2 治療方法

2.1 DVT預防及治療：患者入院后均接受血栓栓塞危險性(Risk assessment for thromboembolism，FRFT)和抗凝禁忌證評估。對于評估結果顯示無抗凝禁忌證者，對其注射皮下低分子肝素鈣注射液(國藥準字H20060190)，0.4 ml/次，1次/d；同時使用雙下肢足底靜脈泵進行物理按摩，20 min/次，2次/d，以預防DVT形成。分別采集患者入院時(入院1 h內)、術前1 d、術后1 d血樣，酶聯免疫吸附法測定其血清D-二聚體(D-D)，以D-D≥1.5 mg/L 為陽性。美國GE LOGICL7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～12 MHz探查DVT形成情況：患者平臥，雙下肢輕度外旋外展，對同一位點管腔進行多切面聯合檢查，探查是否存在血栓及血栓范圍，輕壓探頭以探查血管充盈情況及管徑變化情況，對比檢測和患側，輔助彩色多普勒檢查的血流顯像對DVT診斷結果進行明確，即存在以下情況中一項則診斷為DVT形成：靜脈管腔無法壓閉，管腔內無回聲或低回聲，管腔無血流信號或僅有少量，脈沖多普勒檢查顯示無頻譜或血流。記錄DVT發生時間、首發癥狀。按照DVT發生部位對其進行分類：①近端，包括股靜脈、髂外靜脈、腘靜脈血栓；②遠端，包括脛前和脛后靜脈、肌間靜脈和腓靜脈血栓；③混合，指兼有遠端和近端血栓。

依據超聲檢查結果，對雙下肢均無DVT形成者，皮下注射低分子肝素鈣進行DVT預防處理，0.4 ml/次，1次/d；對于以發生DVT者，每日兩次皮下注射低分子肝素鈣進行DVT治療，0.4 ml/次；對于超聲檢查顯示血栓類型為近端或中央型時，對其進行溶栓治療。術前12 h即停止抗凝處理，待術后24 h恢復。

2.2 研究方法：依據健側肢體超聲診斷結果將入選病理分為DVT組和非DVT組。收集兩組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、骨折部位、合并癥、創傷至手術時間、手術至出院時間、ASA分級、補液量、D-D水平等資料，進行健側肢體DVT發生危險因素分析。

結 果

1 患者DVT發生特點 511例下肢創傷骨折患者中患側下肢DVT發生率15.46%(79/511)，健側下肢為4.89%(25/511)，兩側DVT發生率間差異具有統計學意義(χ2=31.215，P<0.01)。17例雙側下肢均發生DVT，占患側DVT形成的21.52%(17/79)，占健側下肢DVT形成的68.00%(17/25)。兩側下肢DVT均主要發生于創傷3 d后和術后3 d內，術后3 d內發生率顯著高于創傷后3 d內(χ2=7.714、12.972，P<0.05)，術后發生率顯著高于術前(χ2=3.920、9.139，P<0.05)；兩側下肢DVT均以遠端為主，顯著高于近端和混合型(χ2=13.235、10.784、113.938、113.938，P<0.05)；兩側DVT發生的首發臨床癥狀均為疼痛或伴發熱和腫脹發硬，均顯著高于其它癥狀(χ2=35.280、76.582，P<0.05)，見表1。

表1患者下肢DVT發生情況[例(%)]

2 影響下肢創傷骨折患者健側下肢DVT形成的單因素分析 見表2、表3。單因素分析顯示，患者年齡、骨折部位、合并高血壓、合并冠心病、創傷至手術時間、ASA分級及術后1 d血清D-D含量與其住院期間健側下肢DVT發生呈顯著相關性(P<0.05)，而患者性別、BMI、合并糖尿病、術后至出院時間、補液量、入院時和術前血清D-D含量與其健側下肢DVT發生無顯著相關性(P>0.05)。

表2兩組影響下肢創傷骨折患者健側下肢DVT形成的單因素分析

續 表

組 別n 骨折部位[例(%)]股骨頸股骨粗隆間股骨粗隆下股骨干膝關節周圍脛腓骨干踝關節足部DVT組254(16.00)12(48.00)1(4.00)1(4.00)6(24.001(4.00)0(0.00)0(0.00)非DVT組486135(27.78)96(19.75)10(2.06)19(3.91)101(20.78)28(5.76)81(16.67)16(3.29)χ2/t值—15.843P值—0.027

表3兩組健側DVT形成合并癥、創傷至手術時間、ASA分級等比較

續 表

組 別n ASA分級[例(%)]ⅠⅡⅢ 補液量(ml)血清D-D(mg/L)入院時術前術后1 dDVT組251(4.00)14(56.00)10(40.00)1604.05±451.8510.23±11.805.26±4.4711.17±9.44非DVT組48687(17.90)305(62.76)94(19.34)1509.14±391.319.74±14.814.37±4.536.86±6.92χ2/t值—7.8281.6570.2780.1524.146P值—0.0200.0980.7810.8730.000

3 影響下肢創傷骨折患者健側下肢DVT形成的多因素分析 見表4。以單因素分析中P<0.05的因素自變量，健側DVT形成因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，患者年齡、骨折部位、創傷至手術時間、術后1 d D-D水平均是影響健側下肢DVT形成的獨立危險因素。

表4影響下肢創傷骨折患者健側下肢DVT形成的多因素分析

討 論

血管壁損傷、血液高凝狀態、血流緩慢是臨床公認的導致下肢DVT形成的三要素。下肢創傷性骨折患者同時存在上述三要素，創傷會直接導致患處血管壁受損，同時骨折會導致體內血液處于高狀態，圍術期臥床、制動等行為會導致機體靜脈血流變緩，因此，下肢創傷性骨折成為DVT發生的高危人群[6]。以往臨床醫師多只重視創傷骨折患者患側肢體DVT的預防篩查。但近年來，臨床醫師發現下受多種因素影響，肢骨折患者除患側外，健側肢體亦有較高DVT發生率[7]。

本研究結果顯示，患者圍術期健側下肢DVT發生率為4.89%，顯著低于患側的15.46%。李嘉浩等[8]回顧性分析494例下肢骨折患者健側肢體DVT發生率高達19.84%，顯著高于本研究。分析原因可能與納入研究對象具體創傷程度及基礎健康狀況等因素有關所致，本研究納入者高齡患者占比相對較少，僅為32.8%，踝關節和足部骨折患者較多，該類患者相對制動、臥床程度較低，術前健側肢體相對可自由活動。患側肢體DVT發生者中21.52%患者的健側下肢也發生DVT。分析原因，觀察顯示患側下肢發生DVT者肢體腫脹嚴重，患者因疼痛腫脹臥床、制動時間相對較長，導致靜脈血壓增加，血流變緩所致。本研究觀察發現，健側肢體主要發生于創傷后3 d以后和術后3 d內。提示，臨床加強創傷至手術時間超過3 d患者圍術期DVT的預防篩查，以減少雙側肢體DVT形成，影響患者康復效果。此外，健側肢體DVT發生的類型及首發癥狀均相似，DVT形成以遠端為主，主要發生于肌間靜脈，可能是腓腸肌的壓迫所致，患者雙側DVT發生的首發臨床癥狀均表現為疼痛或伴發熱和腫脹發硬。提示，臨床篩查中應密切觀察詢問患者臨床癥狀，提高DVT篩查效率。

多因素危險因素分析顯示，患者年齡、骨折部位、創傷至手術時間、術后1 d D-D水平均是影響其健側下肢DVT形成的獨立危險因素。①年齡：本研究分析顯示，年齡是下肢創傷骨折患者圍術期DVT發生的獨立危險因素，與李嘉浩等[8]分析結果不一致，但與以往報道患側肢體DVT發生的觀察結果一致[9]。張營等[10]報道稱，年齡與DVT發生風險呈現顯著相關性；郭慧等[11]觀察分析顯示，老年原發性下肢DVT發生率較高，且部分患者DVT發生是包括體虛、限制活動減少、下肢慢性水腫及心衰等多種因素綜合作用的結果，提示，對于骨折后活動受限嚴重，且合并多種基礎疾病的老年人群，若無明顯抗凝禁忌證需早期進行抗血栓預防治療。雖然，關于年齡與健側肢體DVT發生關系的研究較少，但臨床治療指南已將高齡創傷骨折患者作為DVT預防關注重點[12]。②骨折部位：臧加成等[13]認為，骨折部位應作為創傷骨科患者DVT發生的最重要危險因素；費晨等[9]指出，股骨干、股骨粗隆和粗隆下、膝關節周圍骨折等為創傷骨科患者24 h內下肢DVT形成的高發部位；唐穎等[14]報道顯示，股骨干骨折是創傷骨科DVT發生的獨立危險因素，而髖骨和膝關節部位骨折非獨立危險因素。本研究結果顯示，骨折部位是影響下肢創傷骨折健側DVT形成的危險因素，且近端和混合血栓主要發生部位即為股骨粗隆及粗隆下、股骨干、膝關節周圍骨折患者中，踝關節部位骨折患者健側DVT發生率低，足部骨折者均未發生DVT。③創傷至手術時間以往報道顯示，手術時間延長1 d，DVT發生率增加16%[15-16]。本研究顯示，術前健側DVT主要發生于創傷3 d后。創傷后血液處于高凝狀態，手術時間較長患者術前活動受限，導致下肢血液循環不暢，故因并發DVT。④術后D-D水平：侍冬成等觀察顯示，D-D在下肢骨折患者DVT發生中的診斷符合率為77.78%，靈敏度73.91%，特異性79.31%，患者血清D-D持續上升則提示DVT形成，可考慮對其進行影像學檢查已明確診斷結果，預防不良結局發生。

綜上所述，下肢創傷骨折患者健側DVT發生風險較高，創傷3 d后和術后3 d內是DVT高發期，主要發生于膝關節遠端，疼痛或伴發熱和腫脹發硬為其首發臨床癥狀，而患者年齡、年齡、骨折部位、創傷至手術時間、術后1 d D-D水平均是影響其發生的獨立危險因素。故臨床醫師需加強對該類患者管理，結合影像學檢查結果對DVT形成進行篩查。