家庭聚集性新型冠狀病毒肺炎患者初次就診臨床檢驗與CT特征分析

王迎春，孔延亮，蔚文祥，任亞文，張甲龍，張 娜△

1.陜西省銅川市人民醫院影像科(銅川727000)；2.陜西省銅川市人民醫院檢驗科(銅川 727000)

2019新型冠狀病毒，因2019年12月發生在中國武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發現，并于2020年2月11日被世界衛生組織(World Health Organization，WHO)正式命名為COVID-19(Corona Virus Disease-19，COVID-19)[1]。該病毒傳染性極強，主要經呼吸道、接觸傳播，以發熱、全身乏力、干咳為主要臨床癥狀，有家族聚集性發病的特點。目前國家衛健委在最新公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中，仍將核酸檢測作為確診指標[2]。目前核酸檢測存在陽性率不高、檢測試劑盒不足、檢測時間長等缺點，因此國內部分一線醫生推薦CT作為新型冠狀病毒肺炎的主要篩查方法。但是CT檢測是在肺部已經產生炎癥反應、引起病變的情況下才能呈現異常，因此，CT檢查也具有一定的局限性和滯后性。本文回顧性分析8例確診為COVID-19家族聚集性感染患者初次就診的實驗室和HRCT表現，初步探討新型冠狀病毒肺炎的早期實驗室及CT特征，為疫情的防控篩查提供依據。

資料與方法

1 一般資料 收集2020年1月21日至2020年2月18日在初次就診于銅川市人民醫院，行實驗室檢查及HRCT檢查，最終經呼吸道標本RT-PCR檢測為新型冠狀病毒核酸陽性的1組家庭聚集性病例。患者共計8例，男2例，女6例，發病年齡9～76歲，中位年齡49歲。8例早期均表現為發熱干咳，且體溫均38℃以上。患者的實驗室初次檢驗結果見表1。 患者第1、2、3、4例久居武漢市并于2020年1月20日自駕回鄉探親。

2 實驗室檢查 檢查項目：血液分析五分類、全程C反應蛋白、甲型乙型流感病毒抗原檢測、肺炎支原體抗體檢測、凝血試驗等檢測項目。主要檢測儀器：血液分析五分類采用日本希森美康XN-2800全自動血細胞分析儀及其配套試劑檢測；凝血實驗檢測使用希森美康CS-5100凝血分析儀及配套試劑檢測；甲型乙型流感病毒抗原檢測采用杭州文博生物醫藥有限公司膠體金快速檢測試劑；肺炎支原體抗體檢測采用珠海麗珠試劑盒檢測；生化檢測采用日立7600全自動生化分析儀及其配套試劑等。所有試驗項目室內質控及室間質評(陜西省及衛生部)均在控。

3 CT檢查方法 CT檢查設備為日本Canon 80排160層CT掃描儀。患者均采取仰臥位，頭先進，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，管電壓120 kV，自動管電流，采集層厚0.625 mm，矩陣512 mm×512 mm，肺窗窗位-550～-450 HU，窗寬1500 HU。縱膈窗窗位40 HU，窗寬350 HU。

4 結果分析 實驗室結果由檢驗科兩名主管檢驗師進行統計分析。CT圖像由2名主治醫師獨立進行閱片。觀察征象主要包括病變數目、分布、形態、密度、空氣支氣管征、小血管影增粗等。當判定結果不一致時，經過雙方討論后達成一致意見。

結 果

1 實驗室結果 見表1。

注：NA未檢查，↑升高；↓降低

2 HRCT結果 兩肺胸膜下單發或多發磨玻璃密度影(Ground-glass opacity,GGO)為最主要征象。部分病例可見小血管增粗，GGO伴中央部分實變，不伴胸腔積液等影像學表現。GGO以兩肺背側分布較多，并伴小葉間隔增厚見表2。按照《新型冠狀病毒肺炎的放射學診斷指南(第一版)》影像學分型，正常1例，早期5例，進展期2例，重癥期0例 (圖1～4)。

表22019年新型冠狀病毒的初次就診CT表現

注：陽性(+)，陰性(-)

圖1～4家庭病例的CT征象：病變分布于胸膜下、外周帶為主；病變數量一般為多發、至少累及2個肺葉；病變密度以磨玻璃影為主、部分伴有實變；病變形態為斑片狀或大片狀為主，也可為類圓形；病變鄰近小血管增厚、小葉間隔增厚或纖維化。

圖1 患者1:46歲，右肺上葉肺癌，左肺下葉胸膜下磨玻璃密度影伴增粗小血管

圖2 患者3：9歲，右肺下葉淡薄小斑片狀磨玻璃影

圖3 患者5：51歲，雙肺大片狀磨玻璃影并部分實變、小血管增粗

討 論

COVID-19為一種β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常呈多形性，直徑60～140 nm。目前所見的傳染源主要是新型冠狀病毒肺炎感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[3]。基于目前的流行病學調查，潛伏期一般為1～14 d，多為3～7 d。該病毒傳播能力較強，發病機制目前尚不明確，初步考慮與出售野生動物和肉類的市場有關[4]。在最近的一項大樣本研究中[5]，發熱(>37.5 ℃)139例(98.58%)、咳嗽106例(75.18%)、胸悶93例(65.96%)、咳痰41例(29.08%)為主要癥狀。在本組家庭聚集性病例以發熱和干咳為主要癥狀，體溫均>38 ℃。該病的傳播途徑主要為呼吸道空氣傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播[6-7]。目前還沒有針對這種病毒引起的肺炎的有效治療方法，目前臨床應用的藥物主要為洛匹那韋和利托那韋[8]，中藥也有清肺排毒湯、白虎承氣湯等多種方劑應用于重癥肺炎的治療[9]。截止2020年2月18日，全國確診患者72530例，死亡1870例。因此，迫切需要對有臨床癥狀者及密切接觸者進行實驗室聯合HRCT初步篩查，爭取早日控制疫情。

圖4 患者8：27歲，雙肺大片狀磨玻璃影伴部分實變，小血管增粗，支氣管擴張

1 初診實驗室檢查 8例患者實驗室檢查的特征為：白細胞計數正常或減低，單核細胞比率升高，淋巴細胞數及比率大多降低，中性細胞數均正常，高敏C反應蛋白升高。這些特征均與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》相符。除此之外，本組病例的血小板均正常，甲型乙型流感病毒抗原檢測及肺炎支原體抗體檢測均為陰性，也是本組病例的特征。也有國外文獻報道：血小板部分病例減低(12%)，降鈣素原高于正常(6%)，大部分血清鐵蛋白高于正常[9]。單純依靠常規實驗室檢查具有一定局限性，可以起到輔助診斷和篩查的效果，有助于區分病毒性肺炎和細菌性性肺炎。COVID-19確診的金標準依然為實時熒光RT-PCR核酸檢測，可以快速準確的對新型冠狀病毒進行檢測[10-11]。

2 初診胸部HRCT影像表現 胸部HRCT是當前篩查和診斷COVID-19的主要手段，依據中華醫學會放射性分會制定的新型冠狀病毒肺炎的放射學診斷專家推薦意見第一版[3]，新型冠狀病毒肺炎CT表現分為以下3期：①早期，單發或多發的局限性GGO、結節，非常淡薄的小斑片狀GGO、或大片GGO。病灶多位于肺外周或胸膜下，可見增粗血管和細支氣管壁增厚。②進展期，病灶范圍擴大，部分實變，出現空氣支氣管征。③重癥期，雙肺彌漫性實變，密度不均勻，出現支氣管擴張，嚴重時呈“白肺”表現。也有文獻顯示[13-17]，COVID-19病例胸部HRCT也可出現“鋪路石征”、纖維化病灶、胸腔積液、心包積液、淋巴結腫大、胸膜增厚等征象，兒童GGO征象不如成年人典型、且病變較小呈淡薄云霧狀。本研究1組家庭的8例患者初診時的CT表現為：1例正常，6例符合早期、1例符合進展期的影像學特點。其特征性表現為：病灶多發(6例)，雙肺發病為主(6例)，兩肺胸膜下多發GGO(6例)，并可見增粗小血管影(7例)，大片狀實變(2例)，無胸腔積液(8例)。本組患者肺部病變范圍、病灶數量、病變形態也各不相同，影像學表現與其他病毒性肺炎、支原體肺炎、細菌性肺炎重疊征象較多，鑒別診斷具有一定的困難。本組患者出現臨床癥狀的時間相差最多5 d，提示短期內家族成員均發病。因此當家族內出現確診病例時，其他家庭成員即使無癥狀也可能已經受到感染，需要盡早隔離檢查并進一步治療。本組患者4胸部CT為陰性，但是患者已經發生感染，表明胸部CT與疾病的表現并不完全一致。

3 本組病例初次檢查 CT檢查結果7例提示病毒性肺炎可能性大，7例實驗室檢查排除了常規病毒感染可能。患者2的實驗室檢查正常，但是CT提示陽性改變；患者4的實驗室檢查陽性，但是CT檢查正常。因此，兩者都存在漏診的可能，兩者結合才能為專家組臨床確診提供依據。實驗室檢查主要從分子學及基因層面研究身體患病后變化，檢測時間較長，影響因素較多[18]；胸部HRCT可以直觀發現早期微小病變，但是也需要與流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他病毒性肺炎相鑒別。因此二者同等重要、且不能互相取代，目前，實驗室檢查HRCT均作為強推薦檢查項目[19-20]。作為最重要的兩種檢查手段，互相佐證和配合才能夠發揮診斷的最大效果。本研究的局限性和不足：本研究初步總結了家族聚集性患者初診檢驗特征和HRCT特征，未隨訪治療后轉歸及改變；樣本數量少，認識不足。

本組研究8例家庭聚集性病例提示新型冠狀病毒肺炎初診早期實驗室檢查及HRCT圖像均有一定特征，兩者聯合應用可以對具有臨床癥狀或密切接觸者早期篩查，然后為進一步核酸檢測確診提供依據。