一例車禍傷致主動脈夾層破裂患者的護理

宗會芳

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）02-0175-02

主動脈夾層破裂是指主動脈腔內的血液通過主動脈內膜破口進入到主動脈壁中層而形成夾層剝離。多是由于高血壓、血管內膜病變撕裂或者妊娠創傷、車禍傷所致。主動脈夾層破裂有著較高病死率，是外科極為兇險的急診疾病之一。若不及時進行診治，發病后的48小時內病死率可達55%，已成為僅次于顱腦外傷的交通事故死亡原因。主動脈夾層一旦破裂將出現失血性休克，甚至死亡。除了臨床治療外，還需要做好圍術期護理。本文特選擇1例車禍傷致主動脈夾層破裂患者為此次研究對象，現報告如下。

1?病例介紹

男，27歲，未婚，漢族，車禍傷所致全身多處疼痛7日。入院前一個星期由于駕駛的面包車不慎與前方道路的大貨車發生追尾。當時中上腹部直接被方向盤所抵傷，左大腿疼痛并伴隨有活動受限，并伴隨有冷汗、心慌及頭昏、頭痛、惡心及嘔吐等，無一過性意識障礙，車禍傷后立即送往醫院。入院后測得血壓為69/48mmHg。面色蒼白，給予X線片檢查，顯示：坐股骨骨折，右側第6肋骨骨折。通過彩超檢查，發現肝周有積液，腹腔有少量積液。到普外科腹腔抽出少量鮮紅色不凝血，且再次復查床旁彩超無明顯積液。隨后到重癥醫學科治療，4天前患者病情平穩后，給予少量進食，進食后腹脹加重，隨后堅持進食3日。治療期間間斷發熱，且伴隨有寒戰。為了進一步治療，來院就診，以“車禍傷致多發傷”入普外科?；颊呔裆锌桑常咻^差，體重無明顯變化。既往半年前體檢咽喉部有息肉，否認肝炎、結合既往史，否認既往手術史、藥物過敏史。最后診斷車禍致頭頸部、頜面部、胸部、雙側肺挫傷、胸腔積液。采用手術治療，術后，安返重癥監護室。

2?護理方法

2.1術前護理

車禍傷所致主動脈夾層破裂的因素是收縮壓、左心室射血速度大小，需控制心率及血壓。入院后，絕對臥床休息，并安置患者進入到ICU，以防夾層繼續破裂擴大，患者保持情緒穩定，以免劇烈刺激，禁止扣背[1]。迅速建立靜脈通路，右側頸內靜脈置入三腔中心靜脈導管，嚴密監測患者生命體征，每30分鐘測量患者四肢血壓、心率及血氧飽和度，每小時都觀察患者背部動脈血管及橈動脈搏動情況[2]。遵醫囑用藥，靜脈泵入血管活性藥物：硝普鈉、硝酸甘油，并留置右橈動脈置管行動脈內壓力監測，密切監測觀察血壓變化調節用藥。靜脈推注酒石酸美托洛爾注射液，并由另一名護理人員觀察心率變化。做好術前準備，盡快送往手術室。

2.2術中護理

觀察及監測患者生命體征，包括患者心率、血壓、體溫、呼吸、脈搏。巡回護理人員嚴密觀察患者術中臨床表現，適當給予非語言鼓勵，如：肢體接觸、微笑等，消除患者緊張心理。

2.3術后護理

（1）循環系統護理：患者在經歷8小時的手術，長時間體外循環下進行手術時，手術游離創面較大，加上滲血較多，消耗了大量的凝血因子，且術中體溫體外循環加重了凝血障礙，使得術后大量出血。術中止血困難，采用大量止血藥物，妥善安排各引流管保持通暢性，且觀察每小時記錄的引流量顏色及性質。由于動脈夾層累及部位有所不同，直接導致四肢肢體血壓不同。臨床上應動態監測患者四肢血壓。根據患者病情遵醫囑持續泵入鈣離子拮抗劑佩爾地平，使血壓控制在90～120/60～70mmHg理想水平[3]。嚴密觀察患者肢端循環、感覺運動情況，比較兩側肢體動脈搏動是否對稱等，若左側橈動脈血壓低于右側，可能與覆膜支架置入時封堵左鎖骨下動脈導致左上肢缺血有關，此時應以右上肢血壓為準。

（2）呼吸系統護理：患者術前胸主動脈已破裂，大量的血液將整個左肺浸泡，加上體外循環，術中單肺通氣及其手術操作對肺部有機械損傷，術后患者容易出現急性肺損傷。機械通氣期間，給予呼氣末正壓通氣，利于患者呼吸功能的恢復。術后，將床頭抬高30°，并妥善固定氣管插管，采用2條膠布交叉固定的基礎之上固定氣管導管及牙墊。交接并判斷氣管插管氣囊充氣情況，記錄氣管插管深度，并通過床旁胸片來判斷氣管導管位置是否出現移位等。由于患者肺泡里有滲血，護理人員應每小時聽診雙肺的呼吸音，評估氣道壓力，觀察是否需要吸痰。在吸痰時動作應輕柔，并不斷轉動吸痰管，以免過度刺激呼吸道引起血壓波動。氣管切開后的患者呼吸路徑發生改變，外界氣體直接進入到氣管，未經過鼻腔咽部溫濕化及過濾，纖毛運動容易發生障礙，導致呼吸道粘膜干燥[4]。術后14日協助醫生進行床旁氣管切開術并置入氣管切開套管接呼吸機輔助呼吸，同時進行口腔護理，以防肺部感染。

（3）消化系統護理：由于患者行急診手術，術后需留置胃管，便于觀察胃腸道功能及消化系統血液循環情況。空腸端持續行腸內營養，10ml/h。胃管端持續行胃管減壓。使用右美托嘧啶、鹽酸咪達唑侖、丙泊酚、鹽酸芬太尼、地佐辛鎮靜鎮痛后，鎮靜深度-1—-3分，隨時觀察患者鎮靜情況，防止鎮靜深度不夠患者咳嗽引起主動脈夾層再次破裂出血。每次翻身吸痰后劇烈嗆咳導致嘔吐者，若肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺針效果不明顯，可給予加安置一根胃管，行胃腸減壓[5]。

（4）神經系統護理：術后觀察患者意識情況，清醒前每小時記錄患者瞳孔大小，雙側是否對稱，對光反射是否靈敏等，每班記錄四肢動脈搏動情況，每4小時記錄患者體溫情況，觀察是否有高熱及抽搐等癥狀，及時上報臨床醫師。

3?護理結果

該患者均順利出院，隨訪6個月，可正常存活，無明顯神經系統癥狀。

4?小結

車禍傷所致主動脈夾層破裂的病情較復雜，有著較高病死率。因此，需早期診治并處理合并癥，確保呼吸道暢通，通過實施圍術期護理干預，提高臨床療效，促進患者早日出院。

參考文獻

[1] 曾玲，林敏，王艷.車禍傷致StandfordB型主動脈夾層患者的護理[J].現代臨床護理，2017，16（11）：45-46.

[2] 陳淑娟，趙翊虹，韓曉玲，等.一例主動脈夾層破裂患者的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2017，33（s1）：123-124.

[3] 葛明君.1例高墜傷后致急性主動脈夾層動脈瘤行腔內隔離術的護理[J].當代護士（下旬刊），2017，10（1）：137-138.

[4] 趙洪霞，趙後，黃文華，等.胸主動脈腔內修復術治療StanfordB型主動脈夾層患者圍術期血壓護理[J].護士進修雜志，2017，32（5）：464-467.

[5] 楊瑛，李艷，歐密，等.主動脈夾層患者的無縫隙護理應用分析[J].云南醫藥，2017，（3）：300-?302.