一例硬化劑治療肺癌術后并發支氣管胸膜瘺的臨床觀察與護理

趙源 張殿鳳 孫娜

【摘?要】目的：分享硬化劑治療肺癌術后并發支氣管胸膜瘺的臨床觀察及護理經驗。方法：?總結1例硬化劑治療肺癌術后并發支氣管胸膜瘺圍手術期的護理過程，根據術前、術后、出院三個不同階段，給出不同的護理對策。結果：經精心治療及護理，患者病情好轉。結論：針對患者圍手術期的突出問題有重點的進行護理，可有效緩解患者緊張焦慮感，減少并發癥的發生，對提高患者的生存質量，改善癥狀，延長生存期具有重要意義。

【關鍵詞】支氣管胸膜瘺;硬化劑;護理

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）02-0166-01

支氣管胸膜瘺（Bronchopleural?fistula，BPF）是指各級支氣管與胸膜腔之間相互交通形成的異常通道，是肺切除術后嚴重的并發癥，據報道其發生率、病死率均較高[1]。導致BPF產生的局部因素包括支氣管殘端閉合技術、支氣管殘端的血液供應破壞、支氣管殘端殘余癌性組織、胸腔感染等[2]，一些全身性因素如糖尿病、免疫缺陷、低蛋白血癥、術前輔助放療或化療、術后機械通氣等也會導致BPF的發生[3]。BPF的治療原則為閉合瘺口，消除膿腔，治療的首選方案是手術治療，但對于處于腫瘤晚期或合并嚴重感染難以耐受手術的患者，可選擇非手術方案，如硬化劑、線圈、氣道支架、封堵器等介入方法[1-2]。近年來，伴隨內鏡技術的不斷發展，封堵劑治療BPF得到了更多的使用，也取得不錯的效果[2]。近期本科通過纖維支氣管鏡介入法，成功使用硬化劑（聚桂醇注射劑）對1例肺切除術后并發支氣管胸膜瘺的患者進行治療，取得滿意療效，現將臨床觀察及護理介紹如下：

1?病例介紹

患者，男，57歲。診斷：右肺鱗癌。于2019年10月17日行右肺中下葉切除術;11月2日嗆咳后出現右側鎖骨下包塊，彌漫至頸部、兩側鎖骨下、右側上臂，有踏雪感，脹痛;11月5日，予胸腔閉式引流后脹痛減輕，包塊消失，電子支氣管鏡下見支氣管殘端瘺，瘺口直徑3-5mm;11月20日予全麻下電子支氣管鏡粘膜殘端封堵術;11月25日，全麻下電子支氣管鏡復查，鏡下可見支氣管殘余端2-3mm瘺口，予聚桂醇注射液封堵瘺口;11月26日患者生命體征平穩，無明顯不適出院;2020年1月21日患者返院復查，全麻下電子支氣管鏡檢查未見明顯瘺口。既往：高血壓病史20年，吸煙史30余年。

2?護理

2.1?術前護理

2.1.1呼吸道管理

（1）保持呼吸道通暢：患者咽癢、刺激性咳嗽、咳白黏痰，囑勿劇烈咳嗽，咳嗽前用雙手保護切口短促輕咳[4]。囑適量飲水濕化氣道，遵醫囑予霧化吸入，必要時予吸痰。病室保持適宜的溫濕度，適時開窗通風，避免刺激性氣味。囑患者咳痰后清水或漱口液漱口，防止口腔感染;（2）預防感染：觀察痰液色、質、量，動態觀察痰培養情況，每天4次測量體溫，必要時遵醫囑應用抗生素。

2.1.2胸腔閉式引流的護理

（1）保持通暢，各銜接口緊密無漏氣?，妥善固定，避免受壓及扭曲，使用胸帶固定引流管于胸部，松緊適宜，每班觀察記錄置入長度;（2）胸腔引流瓶低于胸腔60～100cm?，床頭抬高30?～?45°以利于引流;（3）密切觀察穿刺周圍皮膚及敷貼情況，及時更換卷邊及潮濕的敷貼。每日予碘伏棉球消毒縫線處，操作時注意無菌技術，防止感染;（4）注意觀察引流液的色、質、量?，當引流瓶內液體超過500ml時要及時更換;（5）患者教育：自我防護是防止導管脫落的重要因素，教會患者下床活動、突然改變體、外出檢查時如何保護引流管，以及胸腔閉式引流管脫落時如何緊急處理的方法[5-6]。

2.1.3中醫護理

（1）情志護理：因患者病程長，缺少對治療方法和疾病的認識，易產生焦慮、煩躁感，在護理活動中護理人員要耐心聆聽患者的訴求，及時向患者講明病情，解釋清楚各治療階段需采用的措施?，減輕患者的心理負擔。必要時可增加五音療法，每次30min，每日?2次，分別于上午9時、下午4時進行，可選取的音樂有《花好月圓》、《春江花月夜》、《梅花三弄》、《梁祝》等[7];（2）飲食指導：由于手術、膿胸、發熱等使患者體力消耗增大，長時間咳嗽影響休息，導致患者體質下降，故加強營養支持尤為重要。予高熱量高蛋白易消化飲食，進食過程中要細嚼慢咽，防止誤吸、嗆咳，禁止進食刺激性食物[4]。可指導患者進食補肺潤燥的滋補食物，如蓮藕、百合、山藥、銀耳、杏仁等;（3）中醫操作技術：遵醫囑予患者穴位貼敷，選穴肺腧、脾俞、腎俞，貼敷方以白芥子、甘遂、細辛、延胡索為基本方進行加減，有利于減輕患者咳嗽、喘憋癥狀[8]。予患者耳穴壓丸治療，選穴肺、氣管、神門、皮質下、交感等穴[9]。

2.2術后護理

2.2.1一般護理

患者取去枕平臥位，予心電監護，密切觀察生命體征及指脈氧飽和度，予鼻導管吸氧2?L/min。術后禁食、禁飲2h，進食前需試驗性小口喝水，?無嗆咳再進食溫涼流食或半流食，并逐步過渡到正常飲食，避免刺激性食物，以免引起咳嗽，注意水電解質平衡，必要時給予靜脈營養支持。

2.2.2并發癥的觀察和護理

（1）氣胸：觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、皮下氣腫等情況。指導患者勿用力屏氣或劇烈咳嗽，遵醫囑予牛黃蛇膽川貝液、復方甘草口服液等化痰止咳，防止復發形成氣胸;（2）咯血：觀察有無痰中帶血或咯血，評估咯血的量、顏色、性質。

2.2.3呼吸功能鍛煉

患者的自我保健是術后恢復、提高生存質量的重要環節。鼓勵患者做呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸或進行吹氣球等肺功能鍛煉。教會患者“呼吸六字訣”?[10]。根據患者恢復情況指導患者練習八段錦，每次約30min，每周不少于4次[11]。

3?出院指導

囑患者暢情志，慎起居，清淡飲食，避免重體力勞動，多休息，加強營養，增強抵抗力。遵醫囑使用鎮咳、化痰、抗感染藥物，定期復查支氣管鏡和胸片。居家期間堅持做呼吸功能鍛煉。

4?小結

支氣管胸膜瘺是肺切除術后嚴重并發癥之一?，針對患者圍手術期的突出問題有重點的進行護理，可有效緩解患者緊張焦慮感，減少并發癥的發生，對提高患者的生存質量，改善癥狀，延長生存期具有重要意義。

參考文獻

[1] 黃佩，高興林，鐘志成，陳文芳，王鈺超，李靜.骨髓間充質干細胞治療支氣管胸膜瘺的研究進展[J].中華結核和呼吸雜志，2019，42（2）：137-140.

[2] 曹文浩，夏冬平，胡軼.內鏡下介入診療支氣管胸膜瘺的研究進展[J].臨床肺科雜志，2019，24（11）：2079-2083.

[3] 馮競，劉曉芯，朱淵.一例左全肺切除術后并發支氣管胸膜瘺及右肺嚴重感染的護理[J].護士進修雜志，2015，（22）：2110-2111.

[4] 閻妍.老年肺癌患者全肺切除術后并發支氣管胸膜瘺的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2015，30（10）：951-952.

[5] 馮競，劉曉芯，朱淵.一例左全肺切除術后并發支氣管胸膜瘺及右肺嚴重感染的護理[J].護士進修雜志，2015，（22）：2110-2111.

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[8] 尹智星.冬病夏治穴位貼敷治療常見呼吸系統疾病的療效研究[D].北京中醫藥大學，2015.

[9] 郭敬，周姣媚，陳揚，楊茉.肺癌中醫護理方案臨床應用實踐[J].中國護理管理，2013，（10）：17?-18.

[10] 孫寧，李東盼，孫巖.六字訣聯合縮唇腹式呼吸訓練對COPD穩定期患者肺功能及生活質量的影響[J].醫學臨床研究，2019，36（5）：1003-1004.

[11] 薛廣偉，馮淬靈，姚小芹，齊瑩，王燕寧，馬佳.健身氣功八段錦在慢性阻塞性肺疾病穩定期肺康復中的療效評價[J].北京中醫藥大學學報，2015，38（2）：139-144.