甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者游離三碘甲狀腺原氨酸水平與白蛋白尿的相關性

張媛媛，李玲，倪英群，李居一，張進軍，劉懷珍

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院,a 老年病中心內分泌科,b 內分泌科,合肥 230031)

糖尿病的患病率在全球范圍急劇上漲。糖尿病的防治不只要做到對血糖的管控，更重要的是預防慢性并發癥的危害。一項納入了2 249篇引文的系統回顧分析顯示白蛋白尿是2型糖尿病腎病進展風險的主要潛在預測因素[1]，臨床上通常以尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/g來表示白蛋白尿的存在，尿白蛋白/肌酐比的增加可反映糖尿病患者早期結構性腎小球病變的進展[2]。不僅如此，白蛋白尿還增加了2型糖尿病(T2DM)患者心血管疾患住院危險[3]以及全因死亡率[4]。在T2DM患者中廣泛觀察到甲狀腺激素不同[5]。Zhang等[6]指出亞臨床甲減是糖尿病患者白蛋白尿的獨立風險因素。Fei等[7]進一步發現糖尿病腎病(DN)患者存在高水平的促甲狀腺激素及低水平的游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)。Das等[8]亦發現血清促甲狀腺激素即使在正常范圍內，也與糖尿病患者的微量白蛋白尿存在正性關系，但目前關于甲狀腺激素檢測在正常范圍內時FT3值與白蛋白尿的相關性尚未有定論，本研究選取了部分T2DM患者的臨床資料進行此項研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析166例于2018年11月至2019年12月在我院入院治療的T2DM患者病歷資料，其中男94例，女72例；年齡范圍32～86歲，年齡(60.3±10.9)歲；病程范圍2 d～35年,病程10(5，14)年。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合2017版中國T2DM防治指南指出的T2DM的診斷規范[9]，同時符合我院甲狀腺激素正常范圍：促甲狀腺激素0.35～4.94 μIU/L，游離甲狀腺素9.1～19.05 pmol/L，FT32.63～5.7 pmol/L。排除標準：妊娠期人員；患有1型糖尿病，糖尿病急性并發癥，入院時合并感染或急性心腦血管事件，入院前合并有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退病史，入院后檢查甲狀腺功能異常，惡性腫瘤等患者。

1.3 分組 記錄所有入組的T2DM患者身份信息(如性別、年齡)，根據病歷記載錄入糖尿病病程、糖尿病治療年限、收縮壓、舒張壓，結合體溫單據上記載錄入身高及體質量，依照公式計算體質指數=體質量(kg)/身高2(m2)，以及錄入腰臀圍，血清白蛋白、血糖血脂、肌酐、尿酸由全自動生化儀來檢測，糖化血紅蛋白使用高效液相層析法來檢測，超氧化物歧化酶(SOD)利用鄰苯三酚法來檢測，化學發光微粒子免疫檢測法檢測FT3、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素，散射比濁法/HMMPS法檢測尿白蛋白/肌酐比。

依照尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/g定義為白蛋白尿，入組的T2DM患者分成白蛋白尿組55例，男33例，女22例，年齡(63.4±12.4)歲；非白蛋白尿組111例，男61例，女50例，年齡(58.7±9.7)歲。

2 結果

2.1 兩組患者臨床數據比較 166例T2DM患者中白蛋白尿的檢出率為33%。非白蛋白尿組與白蛋白尿組之間年齡、體質指數、舒張壓、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素、糖化血紅蛋白指標比較差異無統計學意義(P<0.05)。而與非白蛋白尿組相比較，白蛋白尿組的年齡較大、糖尿病病程及治療年限較長、收縮壓較高、腰圍及臀圍較大、尿酸和肌酐及空腹血糖較高、SOD及FT3值較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床數據比較

2.2 FT3與白蛋白尿相關性的logistic回歸分析 FT3與白蛋白尿患病危險呈負相關，未糾正任何因素時P值為0.026，而糾正性別、年齡、病程、超氧化物歧化酶等混雜因素后P值為0.027。見表2。

表2 游離三碘甲狀腺原氨酸與白蛋白尿相關性的logistic回歸分析

注：模型1未糾正任何因素；模型2糾正了性別因素；模型3糾正了性別、年齡、病程因素；模型4糾正了性別、年齡、病程、治療年限、收縮壓、腰圍、臀圍、白蛋白、肌酐、尿酸、促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、超氧化物歧化酶混雜因素

3 討論

有研究[10]表明，白蛋白尿是心血管風險的一個特殊的標志物，并以高血壓、慢性腎病、糖尿病及其并發癥患者的器官損傷為目標，對于識別全球心血管高風險或更高風險的患者具有非常重要的意義。眾所周知，甲狀腺激素與糖脂代謝之間的關系緊密，最近甲狀腺激素對DN的影響引起了人們的密切關注。有學者[11]使用三碘甲狀腺原氨酸治療T2DM模型大鼠，可減輕蛋白尿，改善腎功能，從而防治糖尿病腎病。Wu等[12]研討了421例甲狀腺激素檢測非異常的T2DM患者，發現伴有腎病患者中FT3程度較低，且調整了傳統的風險因素后FT3與白蛋白尿存在一定的負性關系。以上研討均是在糖尿病腎病患者中甲狀腺激素值與白蛋白尿的相關性。根據中華醫學會糖尿病分會對糖尿病腎病定義為白蛋白尿兼有糖尿病眼底病變，故糖尿病患者檢出白蛋白尿并不代表一定合并了糖尿病腎病，而白蛋白尿不僅與腎病相關，更與死亡率最高的心血管事件相關。陳玲以及方美鳳等學者[13-14]發現FT3是T2DM患者微量白蛋白尿的負性風險因素。胡萍等[15]納入了1 170例住院T2DM患者，其中白蛋白尿的檢出率為20%，未進行糖尿病腎病分層研究時發現白蛋白組患者的糖尿病病程較長，年齡、腰圍偏大，收縮壓、血糖血脂較高，FT3較低，且隨著尿蛋白的升高，FT3值則降低。本次數據分析中未對白蛋白尿患者分層處理，研究顯示，在T2DM患者白蛋白尿組FT3值明顯較非白蛋白尿組低，且作了多要素logistic回歸剖析，在未糾正或糾正多種混雜因素后均提示FT3值與白蛋白尿呈獨立的負相關關系。這一結論與上述研究者的總體結論一致。

目前糖尿病患者白蛋白尿產生的機制尚未完全明確，氧化應激最近被認為是引發糖尿病的主要因素[16]，亦是慢性腎臟損害產生的關鍵[17]。其中SOD可體現機體抗氧化的技能[18-19]。本研究發現白蛋白尿組SOD水平明顯低于非白蛋白尿組，且糾正包括SOD等在內的多種混雜因素后FT3仍與白蛋白尿呈負性相關，推測FT3數值下降與白蛋白尿的關聯性可能與機體內的氧化應激有關，具體的機制仍待進一步的探索。

綜上所述，本研究發現FT3值的下降是白蛋白尿患病的獨立風險因素，且在甲狀腺激素檢測非異常的T2DM人群中仍是成立的論斷。