預輸液體對無痛腸鏡檢查過程中血流動力學的影響

陶飛雪，夏書江，高紅霞，卜小鳳，童慧慧

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院,a 護理部,b 麻醉科,c 內鏡中心，巢湖 238000)

無痛腸鏡檢查過程中，由于患者檢查前的禁食、禁水以及口服腸道清潔劑，造成患者體內有效血容量減少；麻醉藥丙泊酚的擴張血管作用，進一步加重患者有效血容量的減少，造成檢查過程中低血壓的發生率高，給患者的安全帶來嚴重威脅[1]。我們在檢查前給患者進行一定量的預輸液處理，防止檢查中低血壓的發生，取得了十分滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月至7月我院患者100例，其中男55例，女45例；年齡40～74歲，體質指數(BMI)18.0～29.0 kg/m2,美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ—Ⅲ級。用隨機數字表法分為預輸液組(Ⅰ組)和對照組(Ⅱ組)，每組50例。兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究方案經我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者或家屬簽署知情同意書，無腸鏡檢查禁忌證。排除標準：患有高血壓、嚴重循環系統疾病、呼吸系統疾病、腦血管疾病、有腸道手術史。

1.3 方法 患者預約時測身高和體質量并計算BMI，檢查日早晨所有患者吃流汁，上午8點左右開始腸道準備，中午因麻醉需要禁食禁水。預輸液組提前1～1.5 h在準備室開放留置針靜脈通道，輸入乳酸鈉林格氏液10 mL/kg，后進行腸鏡檢查，對照組開放靜脈通道，不輸任何液體，只用于推注麻醉藥備用[2]。檢查時擺好體位，監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧4～6 L/min，由麻醉醫師靜脈推注丙泊酚和瑞芬太尼混合液(混合液配方：1 mg瑞芬太尼稀釋成50 mL，取瑞芬太尼1 mL(20 μg)與1%丙泊酚20 mL混合液)，首次緩慢推入丙泊酚的量為1.5～2 mg/kg，患者睫毛反射消失后停止推注丙泊酚，開始腸鏡檢查，術中出現體動時靜脈追加丙泊酚混合液2～3 mL，鏡頭達到回盲部后開始退鏡時停注麻醉藥，檢查結束后轉至恢復室，鼻導管吸氧，繼續監護。術中出現呼吸抑制(當SpO2<92%)時面罩加壓給氧，人工控制呼吸；出現心動過緩(HR<50次/分)時靜脈注射阿托品0.5 mg，出現低血壓[平均動脈壓(MAP)下降超過基礎值的30%]時靜脈注射麻黃堿5 mg。

1.4 觀察指標 推藥前(T0)、推藥后即刻(T1)、推藥后4 min(T2)、結束時(T3)，蘇醒(呼之能睜眼)時(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，蘇醒后的惡心、嘔吐、頭暈等情況。

2 結果

2.1 檢查時間 Ⅰ組(10±2)min，Ⅱ組(11±3)min，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 不同時點SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較 與T0時比較，T1、T2、T3、T4時兩組SBP、DBP、MAP、HR均明顯降低(P<0.05)。與Ⅱ組比較，T1、T2、T3、T4時Ⅰ組SBP、DBP、MAP均明顯高于Ⅱ組、HR慢于Ⅱ組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 并發癥和麻醉藥物用量比較 Ⅰ組低血壓、惡心嘔吐、頭暈發生率明顯低于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)；心動過緩發生率、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般情況比較

注：BMI為體質指數

表2 兩組患者不同時點SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，MAP為平均動脈壓，HR為心率，SpO2為血氧飽和度；與T0時比較，aP<0.05；與Ⅰ組比較，bP<0.05

表3 兩組患者并發癥和麻醉藥物用量比較

3 討論

隨著醫療技術的發展和生活水平的提高，腸鏡檢查的普及越來越高。腸鏡檢查能及時發現和治療腸道內的某些疾病，但操作過程中腸道充氣和牽拉刺激，往往給患者帶來痛苦[3]，另操作過程中患者身體的扭動也給腸鏡檢查者帶來很多不便。而無痛腸鏡讓患者檢查時能保持良好的狀態，減少患者痛苦，提高檢查效率[4-6]，深受廣大患者和醫護人員的歡迎。無痛腸鏡檢查目前國內已普遍開展[7]，患者檢查前都有一個長時間的禁食、禁飲，同時還要口服腸道清潔劑[8]，造成患者體液大量丟失和有效血容量不足，甚至造成機體酸堿平衡失調和電解質紊亂，嚴重者威脅患者健康。麻醉藥物采用的是丙泊酚聯合瑞芬太尼、芬太尼等阿片類藥物[9]，這些藥物皆有擴張血管、抑制心臟作用，造成循環抑制[10-11]。患者檢查前因精神緊張，交感神經興奮，血壓皆在正常水平甚至升高，而麻醉后上述代償功能喪失，導致血壓下降，心率減慢。另外，腸鏡檢查過程中，操作對直腸的刺激，引起迷走神經興奮，進一步加重患者血壓下降和心率減慢。當血壓下降明顯時采用靜脈推注血管活性藥物麻黃堿[12]、甲氧明等升高血壓[1]，出現心率減慢明顯時靜脈注射阿托品，進行對癥治療。

目前做無痛腸鏡檢查的患者較多，有的患者檢查前需要經歷較長時間的等待，有的患者術中需要做病灶切除，因此禁食、禁飲的時間比較長，容易出現焦慮、饑餓、脫水等，尤其那些老人和體質較差者，更易出現機體酸堿平衡失調和電解質紊亂，嚴重影響患者健康和醫療安全[13]。有研究表明[14-16]，麻醉前預輸注一定量的液體，能明顯增加心排血量，降低麻醉后低血壓的發生率，在一定程度上能減輕患者由于檢查前的禁食、禁飲和口服腸道清潔劑造成的機體酸堿平衡失調和電解質紊亂。本研究顯示，由于術前準備腸道因素、丙泊酚和瑞芬太尼對心臟的抑制作用、以及腸鏡的刺激作用，導致兩組患者的血壓和心率都比檢查前低。而檢查組預輸入10 mL/kg的乳酸鈉林格氏液，能有效維持術中循環系統的穩定，術中雖然也出現血壓下降，但與對照組相比，有明顯改善。對照組心率明顯快于預輸液組，這可能是由于有效血容量不足引起的心臟代償作用。有研究顯示[17]，術前預輸液大于20 mL/kg引起的心臟負荷過重，肺水腫等負作用明顯增加，因此，我們采用預輸液10 mL/kg，既無增大輸液的副作用，也明顯增加有效血容量，改善循環系統，很好地維持術中血壓和心率的穩定，低血壓、惡心嘔吐、蘇醒后頭暈的發生率明顯低于對照組。預輸液組無一例患者出現惡心嘔吐和頭暈，這可能是檢查前預輸液能維持循環系統穩定的作用。

無痛腸鏡檢查，術前預輸一定量的液體，能有效增加血容量，能更好地維持麻醉后循環系統穩定，明顯減少蘇醒期惡心嘔吐的發生，尤其對年老體弱和存在酸堿平衡失調及電解質紊亂的患者更有積極的作用，有利于患者快速康復，增加醫療安全具有積極的意義。