原發性干燥綜合征合并橋本甲狀腺炎的臨床特點

仲彬，李杰，欣冰，王亞梅，上官海燕，陳曉倩

(江蘇南京市中心醫院內分泌科，210018)

原發性干燥綜合征(pSS)是一種主要侵及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病[1]，臨床主要表現為口干、眼干等干燥癥狀，也可以造成肺臟、腎臟、肝臟、甲狀腺等多臟器受損[2]。橋本甲狀腺炎(HT)是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病。pSS和HT有著相同的遺傳背景和易感因素，以及相似的發病機制，臨床關系十分密切。本研究對118例pSS患者進行甲狀腺功能和抗體測定，并對pSS合并HT患者的臨床癥狀、檢驗指標、臟器受累情況進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年1月至2019年7月收治的pSS患者118例，其中女性110例，男性8例；年齡35～75歲；病程1～20年。根據甲狀腺功能及抗體、甲狀腺超聲結果分組，118例pSS患者中32例(27.1%)合并HT(觀察組)，其中包括20例(16.9%)甲狀腺功能減退、9例(7.6%)亞臨床甲狀腺功能減退，3例(2.5%)TPOAb或TPOAb陽性但甲狀腺功能正常，未發現甲狀腺功能亢進者；其余86例未合并HT為對照組。本研究經過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 pSS參照2002年國際分類(診斷)標準[3]，HT參照第15版《實用內科學》診斷標準。

1.3 納入與排除標準 納入標準：(1)符合pSS和HT診斷標準，(2)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)其他已分類的結締組織病，(2)惡性腫瘤。

1.4 研究方法

1.4.1 觀察項目 收集受試者的一般資料、臨床癥狀(口干、眼干、齲齒、關節痛、發熱、乏力、納差、便秘等)，臟器受損情況(甲狀腺腫大、肝臟損害、漿膜腔積液、肺間質病變)。

1.4.2 檢查、檢驗指標 所有受試者于過夜空腹10 h以上，次日晨空腹抽取肘靜脈血，采用日本OLYMPUS全自動生化儀測定C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)及補體(C3、C4)；血液細胞分析儀測定血常規；紅細胞沉降率分析儀測定紅細胞沉降率；化學發光法測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)、抗促甲狀腺素受體抗體(TRAb)；免疫熒光法測定抗SSA及抗SSB抗體，抗核抗體(ANA)。所有患者行彩色多普勒甲狀腺超聲檢查。

2 結果

2.1 臨床癥狀比較 患者眼干、齲齒、關節痛、納差、便秘等臨床癥狀比較，兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組口干、乏力癥狀的發生顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 檢驗指標比較 觀察組ESR、IgG、TSH明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組FT4明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 自身抗體陽性率比較 觀察組RF陽性率顯著高于對照組(P<0.05)，而ANA、SSA、SSB的陽性率兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組臨床癥狀的比較[例(%)]

表2 兩組實驗室指標的比較

注：WBC為白細胞計數；HGB為血紅蛋白濃度；CRP為C反應蛋白；ESR為紅細胞沉降率；IgG為免疫球蛋白G；IgA為免疫球蛋白A；IgM為免疫球蛋白M；FT3為游離三碘甲狀腺原氨酸;FT4為游離甲狀腺素；TSH為促甲狀腺激素

表3 兩組抗體陽性率比較[例(%)]

注：RF類風濕因子；ANA為抗核抗體

2.4 臟器受累比較 觀察組甲狀腺腫大和漿膜腔積液發生率顯著高于對照組(P<0.05)，肝臟損害和肺間質病變兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組臟器受累的比較[例(%)]

3 討論

pSS主要侵及唾液腺和淚腺，而唾液腺與甲狀腺共同來源于前腸，兩者在組織學上非常相似。HT為一種自身免疫性疾病，以血清中檢出高效價的TGAb和TPOAb為特征，pSS與HT具有相同的遺傳[4-5]和易感因素及相似的發病機制，兩者常常共同發病。D'Arbonneau等[6]研究了137例pSS患者，發現 14.5%的患者一開始就伴有HT，平均隨訪5.3 年后，比例上升至21.8%。Caramasehi等[7]的報道顯示HT合并pSS的發生率為25%。本研究中118例pSS患者中有32例(27.1%)合并HT，發生率略高于國外研究。

本研究結果顯示，觀察組患者，ESR和IgG較對照組患者顯著增高。ESR作為炎癥的非特異性指標，pSS活動期可升高。IgG為人體內最主要的免疫球蛋白，其升高提示存在一定程度的免疫紊亂。有學者[8]建議將血IgG水平用于判斷pSS活動性。有研究表明，pSS合并HT患者RF及SSA的陽性率明顯增高[9-10]，而本研究中RF陽性率的增高與報道基本一致，但SSA的陽性率未見明顯增高，可能與RF檢測敏感性較高有關，但RF能否作為pSS合并HT的預測因子，仍需要擴大樣本量進行研究。

本研究發現，觀察組患者中漿膜腔積液的發生率較對照組明顯增高(15.6%比2.3%)，且出現漿膜腔積液者均為甲狀腺功能減退患者。由于甲狀腺素的缺乏，導致血管通透性改變及組織代謝障礙，使得過多的黏多糖、黏蛋白、硫酸軟骨素以及透明質酸等在組織間隙和漿膜腔沉積，引起漿膜腔積液。這也提示甲狀腺功能減退可加重pSS引起的臟器損害，若及時發現甲狀腺功能減退并給予甲狀腺素替代治療，漿膜腔積液等臟器損害則可得到一定程度緩解。本研究中，觀察組患者更易出現口干、眼干，這類患者的病變更多表現在唾液腺。

綜上所述，pSS患者中HT發病明顯增多[11-12]，臨床上在診斷和治療pSS時，對口干、乏力明顯，ESR、IgG升高，RF陽性的患者，應及時測定甲狀腺功能及抗體。合并HT的pSS患者，特別是有甲狀腺功能減退時，及時行胸部影像學檢查早期發現漿膜腔積液。對甲狀腺功能減退者盡早替代治療，甲狀腺抗體增高者也需定期隨訪，有助于減少pSS患者相關并發癥的出現。