抗生素種類及營養狀況對偽膜性腸炎首發時間的影響

丁西平，殷實，方向，王冬青，黃畢林，李燁，周歡

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院) 老年消化科，合肥 230001]

偽膜性腸炎(PMC)是臨床較常見的一種腸道疾病,主要發生在結腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥。近年來PMC發病率不斷上升，多由抗生素不合理應用導致腸道正常菌群失調及難辨梭狀芽孢桿菌(CD)過度繁殖引起[1]。臨床常表現為腹痛、腹瀉、發熱等癥狀及白細胞增高等實驗室指標異常;患者病情進展快，可導致死亡。本文回顧分析56例PMC患者的臨床資料，探討抗生素應用種類及患者營養狀況對偽膜性腸炎首發時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年7月于安徽省立醫院診斷為偽膜性腸炎的患者56例，其中男39例，女17例;年齡范圍40～91歲，年齡(71.2±13.6)歲;合并高血壓病26例，腦梗死24例，肺部感染22例，2型糖尿病14例，缺血性腸炎12例，膽囊結石合并感染6例，肺癌6例，潰瘍性結腸炎5例，慢性腎功能不全5例，心房顫動5例，氣管切開狀態合并感染4例，系統性紅斑狼瘡3例，干燥綜合征2例，自身免疫性肝炎2例，結腸癌2例，急性胃腸炎2例，中暑2例，腦出血2例，類風濕關節炎1例，胃癌1例，橫紋肌溶解1例。患者多病共存情況：2種疾病3例，3種疾病18例，4種以上疾病35例。患者住院期間應用的抗生素分類：青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、大環內酯類、碳青霉烯類等。

表1 應用不同抗生素種類患者PMC的首發時間及基線資料

注：PMC為偽膜性腸炎

表2 不同營養狀況患者PMC的首發時間及基線資料

1.2 診斷標準 PMC：發病前有可追溯的抗生素使用史，腹瀉次數≥3次/天，腸鏡檢查有偽膜樣改變或用甲硝唑或(和)萬古霉素治療有效[2];營養不良：依據Rubenstein等[3]提出的簡易營養評價法MNA-SF量表進行測試，評分標準為：MNA-SF值≥11為營養正常，MNA-SF值<11，為營養不良。

1.3 治療方法 所有PMC患者首選甲硝唑治療，無效及復發患者應用萬古霉素治療，部分患者同時應用雙歧三聯活菌或其他微生態制劑口服治療。甲硝唑每次0.5 g，靜脈滴注，每日2次，連用7 d;萬古霉素口服或從胃管注入，每次125 mg，每天4次，連用7 d。

1.4 指標觀察 (1)應用3種以下和3種及以上抗生素患者PMC的首發時間;(2)營養不良及營養正常患者PMC的首發時間;(3)治療及復發情況。

2 結果

2.1 應用不同抗生素種類患者PMC的首發時間及基線資料 根據應用抗生素種類不同，將56例患者分為應用3種以下和應用3種及以上抗生素組。兩組例數分別為17例及39例;組間年齡、性別、疾病共存(高血壓病、腦梗死、肺部感染、2型糖尿病及缺血性腸病)、營養狀況(主要是營養不良)等基線資料具有可比性,兩組患者PMC首發時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同營養狀況患者PMC的首發時間及基線資料 根據患者營養狀況，將56例患者分為營養正常及營養不良組。兩組例數分別為30例及26例;組間年齡、性別、疾病共存(高血壓病、腦梗死、肺部感染、2型糖尿病及缺血性腸病)、抗生素種類(3種及以上)等基線資料具有可比性。營養正常住院患者PMC的首發時間較營養不良住院患者延遲，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 治療及復發情況 56例PMC患者中應用甲硝唑治療7 d后治愈者37例，其中23例加用微生態制劑口服;治療無效者19例改用萬古霉素治療7 d后痊愈。停藥1周后復發7例，均為營養不良患者;經營養支持、輸血等處理，同時再應用萬古霉素治療7 d后痊愈。

3 討論

CD是一種條件致病菌，正常情況下僅少量存在腸道正常菌群中，且可被腸道其他益生菌抑制其過度繁殖，并降解其產生的毒素。長期濫用廣譜抗生素后，腸道菌群平衡被破壞，耐藥CD大量繁殖，產生毒素而致病[4]。CD產生的最具特征性的是毒素A(腸毒素)和毒素B(細胞毒素)，兩者均可引起被感染者腹瀉及結腸炎癥的發生。PMC不僅會降低人們的生活質量，而且會導致中毒性巨結腸、穿孔、休克等一系列嚴重并發癥,因此及時有效預防PMC至關重要[5]。

PMC多由抗生素的不合理應用引起，幾乎所有的抗菌藥物都能引起CD感染;其中以阿莫西林、頭孢類抗生素、克林霉素、林可霉素最為常見[6]。本研究納入的56例PMC患者中有多例具有阿莫西林、頭孢類抗生素應用史，且有患者應用多種抗生素。朱軍等[7]研究表明，除萬古霉素和氨基糖苷類抗生素外幾乎所有的抗生素都能引起PMC，而聯合應用2種或2種以上抗生素均可使PMC的患病率增加。郭威[8]研究表明應用抗生素種類≥3種是PMC的危險因素，并與PMC的發生密切相關。黃開紅等[9]通過對73例PMC患者研究表明，聯合應用抗生素患者比單一抗生素PMC的發病概率更高。這些研究均提示應用抗生素種類是PMC的危險因素。雖然既往研究提示聯合抗生素可能增加PMC的發病概率，但本研究提示應用3種以下抗生素和3種及以上抗生素對PMC癥狀的首發時間的影響差異無統計學意義，提示我們在臨床工作中，不論應用幾種抗生素，需及早警惕PMC發生，并及時治療PMC，同時有待更大的臨床樣本進一步研究證實。

PMC被認為多發生于老年人和免疫力低下者;手術、創傷、感染等應激因素可導致腸道黏膜缺血，促使細菌與毒素異位;引起菌群失調，CD大量繁殖，產生毒素，最終導致PMC。本研究的56例PMC患者的年齡為(71.2±13.6)歲，提示應用廣譜抗生素的高齡患者出現腹痛、腹瀉，要特別警惕PMC可能。此外本研究首次報告營養正常患者PMC首發時間較營養不良患者延長，提示在營養不良患者中應用抗生素時更需注意PMC的發生。且PMC治療停藥1周后復發的患者均存在營養不良，因此，改善營養不良亦是重要的輔助治療。宋青等[10]對12例PMC患者在常規治療基礎上采用腸內營養，持續胃管泵入腸內營養劑3～10 d后，所有PMC患者腹脹、腹瀉癥狀明顯緩解，其中8例患者癥狀是3～5 d后緩解，有4例患者1周后癥狀緩解，無一例死亡;同時結腸鏡檢也提示原有病變腸管黏膜基本正常，偽膜消失。田旭等[11]研究表明由于PMC患者常出現腸功能紊亂，患者出現各種營養不良癥狀，根據不同情況及時合理地補充營養有利于減輕PMC患者的一系列并發癥。此外，Allen等[12]研究表明長期應用順鉑化療的卵巢癌患者會出現反復發作的腹瀉，其主要原因是CD引起的PMC;主要的治療方式是根除CD感染。長期應用順鉑化療的卵巢癌患者免疫力及營養狀況都較差，從側面表明營養狀況差易致PMC。這些均提示在臨床工作中加強高危患者營養支持，會延遲PMC的發生的時間甚至促進PMC的治愈。改善PMC患者的營養狀況將是PMC的重要的輔助治療，對治療PMC患者具有重要的臨床意義。