血清甲狀旁腺激素對老年高血壓患者心臟舒張功能的影響

魏偉榮，華山，吳克勤，雷夢覺，胡杰，涂燕平，龔愛斌

(江西省人民醫院二部心血管2科，南昌 330006)

心臟舒張功能障礙為射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)的主要病理生理特點及重要診斷依據,心肌不產生力量和收縮到恢復至初始長度的時間過程延長、減慢、或者不完整時，即為舒張心功能不全,進而發展為HFpEF[1]。研究顯示HFpEF約占全部心力衰竭患者的50%，發病率呈上升趨勢，其預后并不比與射血分數減低的心力衰竭患者更好，甚至猝死風險更大[2],早診斷、早治療刻不容緩。研究表明隨年齡增加，甲狀旁腺激素(PTH)逐步上升。國外有研究[3]表明血清PTH水平高低可預測射血分數減低的嚴重程度和預后，但目前PTH水平與老年高血壓患者的心臟舒張功能相關的研究在國內外鮮見報道，本文就兩者間的相關性進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月至2018年12月我院門診和住院的初診老年高血壓患者122例為舒張功能不全組，男65例，女57例;年齡范圍66～94歲，年齡(80.62±8.46)歲；同期年齡匹配的健康體檢為舒張功能正常組62例，男30例，女32例；年齡范圍66～95歲，年齡(80.74±8.26)歲。所有患者無繼發及原發甲狀旁腺功能亢進，無肝、腎功能不全及糖尿病，無冠心病史，未服用對鈣磷代謝有影響藥物。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 包括性別、年齡、體質指數(BMI)；采集血清測肝腎功能、空腹血糖、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、鈣、磷水平；測量血壓。

1.2.2 PTH水平檢測 采用羅氏Cobase601型全自動電化學發光免疫分析儀，采用雙抗體夾心法。

1.2.3 25羥維生素D[25(OH)D]測定 采用羅氏Cobase601型全自動電化學發光免疫分析儀，采用競爭法。

1.2.4 心臟彩色多普勒超聲檢查 分別測量左心房內徑(LAD)，舒張末期左心室內徑(LVE-Dd)，室間隔厚度(IVST)，左心室后壁厚度(LWPW)，左心室質量指數(LVMI)，左房室瓣環舒張早期運動速度(e＇)，左心室舒張早、晚期血流比(E/A)及左心室射血分數(EF)；用組織多普勒測量E/e′比值。

2 結果

2.1 基線特征 年齡、性別、收縮壓、舒張壓、BMI、肌酐、空腹血糖、鈣、磷、三酰甘油(TG)、總膽固醇 (TC)、HDL-C、LDL-C和EF兩組之間差異無統計學意義。

2.2 兩組間PTH、25(OH)D、E/e′、LVMI的比較 舒張功能不全組PTH、E/e′、LVMI高于舒張功能正常組，而血清25(OH)D水平則低于舒張功能正常組(P<0.01)。見表1。

2.3 直線相關分析 25(OH)D與LVMI負相關(r=-0.256,P<0.01)，見圖1；血清PTH與LVMI正相關(r=0.297，P<0.01)，見圖2；25(OH)與E/e′負明顯相關(r=-0.184,P<0.05),見圖3；血清PTH與E/e′正相關(r=0.346，P<0.01),見圖4。

表1 兩組間PTH、25(OH)D、E/e′、LVMI比較

注：PTH為甲狀旁腺激素;25(OH)D為25羥維生素D;E為左房室瓣舒張早期血流峰值速度;e＇為左房室瓣環舒張早期運動速度;LVMI為左心室質量指數

圖125(OH)維生素D與左室質量指數的相關性

圖2 甲狀旁腺激素與左室質量指數的相關性

圖3 25(OH)維生素D與左室舒張功能的相關性

圖4 甲狀旁腺激素與左室舒張功能的相關性

3 討論

心臟舒張功能障礙為HFpEF的主要病理生理特點及重要診斷依據,左心室舒張功能研究已成為熱點之一，是心血管疾病發生、發展的重要中間環節，如不控制可發展為終末性心力衰竭[4-5]。根據最新的超聲心動圖推薦意見，當E/e′比值<8 時可以認為LVFP 正常、舒張功能沒有障礙；而E/e′比值>15 時認為存在舒張功能不全；當E/e′比值在8～15之間時為“灰色區域”，這時就需要結合其他超聲心動圖指標來綜合考慮是否存在舒張功能不全[6-8]。舒張過程由心肌細胞的主動舒張和順應性舒張兩部分組成。影響順應性降低的因素包括年齡、心肌向心性肥厚、胞內肌聯蛋白及微管蛋白改變、細胞外基質纖維化及淀粉樣變性等。除此之外，神經激素亦參與心肌主動舒張及順應性的調節[9-10]。

Lutsey等[11]研究發現鈣磷代謝異常在心力衰竭發病中起重要作用,而PTH是最重要的調節鈣離子動態平衡的激素，在腎臟PTH能直接刺激腎小管對鈣的重吸收以及刺激la羥化酶的活性而增加1，25-二羥維生素D3的合成。維生素D可能通過對鈣離子內流、腎素血管緊張素醛固酮系統、膠原沉積、免疫炎性因子、PTH分泌的調節起到影響左心室結構和舒張功能的作用[12]。本研究發現舒張功能不全組25(OH)D明顯低于舒張功能正常組，且與LVMI、E/e′比值負相關，由此可見維生素D缺乏導致左室重構和舒張功能不全。

PTH與維生素D相互協同作用，動員骨骼系統的鈣和磷酸，增加小腸對鈣的吸收和腎臟對磷的排泄，在鈣磷調節方面起著重要作用[13]。如果PTH分泌過量或不足，會導致鈣穩態的改變，影響心肌細胞鈣內流,PTH升高能增加心肌細胞內鈣離子濃度，具有正性變時作用，但同時也增加心率，這不利于心力衰竭患者[14]；PTH通過多種途徑導致左心室肥厚，心肌纖維化，心肌收縮能力下降，射血分數降低[15]。PTH與高血壓、糖尿病及動脈硬化也相關，鄔甦等[16]研究發現隨著年齡的增加,PTH水平也逐漸升高,收縮壓和大動脈僵硬度也隨之增加，而高血壓是心力衰竭主要危險因素，動脈硬化引起心臟供血也影響心臟的功能；高PTH可降低尿毒癥患者胰島細胞的腺苷三磷酸水平，增加細胞內鈣濃度，損害胰島素分泌，導致糖耐量異常，亦可造成心肌細胞的損害，導致心力衰竭[17]。PTH代謝異常與心力衰竭的發生和發展密切相關,成為近幾年心力衰竭領域研究的熱點,且已經證實PTH與慢性心力衰竭患者的發病率、病情的嚴重程度及生存率有一定相關性[18]。Bezgin等[19]對HFpEF的患者進行研究發現，PTH與腦鈉肽呈正相關。本研究發現舒張功能不全組PTH明顯高于舒張功能正常組，且與LVMI、E/e′比值正相關，由此可見PTH水平升高導致左室重構和舒張功能不全。

本研究提示PTH以及維生素D都參與了老年高血壓患者心臟舒張功能不全的病理生理過程，對老年高血壓患者心臟舒張功能不全需加強關注其維生素D與PTH水平，觀察其水平對老年高血壓患者心臟舒張功能不全患者判斷預后及指導治療有重要意義。