PICC在重癥監護病房被迫拔管的原因分析及對策

楊燕 陳立敏（通訊作者）

（1昆明醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科 云南 昆明 650000）

（2云南省腫瘤醫院昆明醫科大學第三附屬醫院 云南 昆明 650000）

在ICU（重癥監護病房），PICC（外周靜脈置入中心靜脈導管）被臨床廣泛用于治療中，針對重癥患者輸液時應用PICC導管，可降低因藥物因素損傷機體血管的幾率，從而減輕反復穿刺帶給患者的痛苦[1]。本文分析2017年8月—2018年7月間，我院ICU中全部PICC置管患者置管的情況以及拔管原因，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年8 月—2018年7月，選取在我院ICU接受治療的215例患者，其中10例為外院帶入，205例為本院留置。159例選擇貴要靜脈穿刺，48例肘正中的靜脈穿刺，8例頭靜脈穿刺。期間40例PICC拔管者，19例因死亡或自動出院，2例因患者煩躁而意外拔管，19例為被迫拔管。被迫拔管中，7例肺部感染，2例顱腦創傷后，3例腦血管意外，7例重癥胰腺炎。

1.2 方法

原始資料為我院2017年8月—2018年7月PICC并發癥的記錄單，分析被迫拔管原因和發生幾率。

2.結果

2.1 被迫拔管發生幾率

ICU置管期間，215例PICC患者中19例出現被迫拔管，占8.84%。

2.2 拔管原因

拔管原因，見表1。

表1 19例拔管患者中拔管原因構成統計

3.原因分析

3.1 導管相關性的血流感染

本文中因CRBSI（導管相關性的血流感染）而被迫拔管者9例。感染原因可能與換藥和治療操作時、無菌技術操作未得到嚴格執行、患者免疫力低下、自身感染性疾病。經實驗室血培養結果和對導管微生物學的檢查，9例患者中培養菌株合計15株，其中8株為革蘭陽性菌，6株為革蘭陰性菌，1株真菌，見表2。

表2 感染菌群的構成

3.2 導管堵塞

本文中導管堵塞4例，應用技術無法將其溶解，被迫拔管，其原因可能因高滲性藥物、輸注血制品、沖封管的技術不當等因素有關。

3.3 導管靜脈炎和相關性血栓的形成

本文中因血栓形成被迫拔管的管著2例，其原因可能為血液的高凝狀態等因素有關。機械性的靜脈炎常與穿刺48h～72h后發生，好發位置在穿刺點上方的8cm～10cm處，其發生率約為15.15%。本文被迫拔管患者中2例在第2天，上臂均出現靜脈炎表現，如疼痛、硬節、紅腫等，治療時應用薄型泡沫敷貼，7d內仍有膿性分泌物出現。其原因可能因自身感染性疾病有關、反復插管等有關。

3.4 導管異位

本文中外院帶入PICC置管患者中1例出現嚴重的四肢水腫，需泵入維持血管活性藥，置入導管后，當天床邊胸部的X線片定位未實施，與補液直接連接進行滴注。第二日轉至我院ICU病房，主訴上肢出現酸脹感，床邊檢查X線片，顯示PICC導管尖端在腋靜脈內發生異位，請求立即會診，經血管超聲引導，專科護士對其實施2次位置調整，將導管在上腔靜脈置入，與補液連接，滴入不暢，回抽血存在較大的阻力，防止加重患者上肢的酸脹感，立即將導管拔出[2]。

3.5 導管斷裂

在本次治療中，發現PICC導管外露連接端的透明敷貼里面有液體滲出者1例，連接端的導管出現明顯裂縫，通過會診，將其斷端用無菌剪刀剪去，應用PICC連接器減壓套筒連接導管密閉式的靜脈留置針嫁接軟管，輸液繼續，2d后仍有滲液在連接處滲出，向上級醫生請示后，將導管立即拔除。因導管材質為聚氨酯，其斷裂原因可能因上肢具有較高的肌張力，長時間的肢體屈曲，反復折疊導管的連接段有關[3]。

4.預防策略

對PICC質量實施精細化的管理，全員加強培訓。需培養專科的護士，將置管和拔管的流程規范。導管的維護需規范化，同時將質控資料完善。對導管實施早期的評估，降低并發癥的發生幾率。健康教育應予以加強，同時將護理文件的記錄工作完善。

本次研究顯示，各種并發癥均可導致PICC被迫拔管，如導管堵塞等。預防策略實施后，降低了我院ICU中PICC被迫拔管的幾率，導管的留置時間延長，醫療費用減少，滿意度提升，患者生命安全得以保障。