某三甲醫院892份輸血護理病歷回顧性分析

唐善花 楊廣珍 董思佳 曹丹 劉洋 唐亮 郭琳娜 黃珊娜 于學波

（1 海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院信號轉導實驗室 上海 200438）

（2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院輸血科 河南 洛陽 471000）

（3 海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院病理科 上海 200438）

輸血治療可以挽救患者生命、加強治療效果，是現代醫療救治中不可或缺的措施[1]。臨床輸血病歷是記錄輸血過程的重要載體，是確定輸血醫療糾紛中治療是否得當的重要依據，也是醫療糾紛中認定是非、判明責任的重要法律依據[2]。輸血護理醫療文書是輸血病歷的重要組成部分，是護士深度參與輸血治療執行過程的記錄。現有關于輸血病歷管理的相關文獻報道中，關注點主要集中在輸血病歷醫療部分的規范完整性，而以完善輸血護理管理為目的，專門針對輸血護理病歷進行分析探討的報道鮮見。

本文從2016—2018年間某三甲院輸血病歷中隨機抽取892份，對其輸血護理相關記錄的規范性完整性進行檢查，將檢查結果進行匯總報道并做總結分析，以期討論找出提高輸血護理病歷規范完整性、加強輸血護理安全管理的對策。

1.資料與方法

1.1 一般資料

按照20%比例隨機抽查我院2016年—2018年已歸檔輸血護理病歷，檢查輸血護理醫療文書包括病歷中的取血單、護理記錄單、出入量記錄單、麻醉護理記錄單、復蘇室護理記錄單等，檢查主要從輸血治療相關記錄是否完整規范、有無信息記錄錯誤、輸血護理是否遵守輸血護理規范執行三個方面進行。

1.2 方法

將輸血護理病歷相關文書，主要分成兩部分：第一部，發血單，主要檢查內容為發血單有無遺失以及雙查雙簽情況；第二部分，輸血護理記錄相關文書（主要包括護理記錄單、出入量記錄單、麻醉護理記錄單、麻醉復蘇室護理記錄單等），主要檢查內容為記錄有無缺失、輸血信息記錄有無錯誤、有無輸血信息記錄遺漏、有無輸血信息記錄不規范以及所記錄輸血護理過程是否符合輸血護理規范等。首先，按照“客觀真實、完整、可追溯”的原則要求，對照輸血科發血記錄，對以上兩部分內容進行檢查，按照表格形式記錄檢查結果；然后，分析整理不合格輸血護理病歷中的錯誤，對錯誤類型進行分類，并統計各類錯誤的發生率；最后，分析輸血護理病歷中發生率較高的幾種錯誤的發生原因，并針對原因探討加強輸血護理管理的方法。

1.3 統計學方法

采用SPSS20.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 共抽查輸血護理病歷892份，合格率見表1。892份輸血病歷中包括內科輸血444例、外科輸血448例。輸血護理病歷總體合格率為66.14%，內科輸血及外科輸血的護理病歷合格率分別為68.24%和64.06%。

表1 892份輸血病歷總體情況統計

2.2 發血單檢查結果，如表2所示，892份病歷中發現發血單缺失者4份、未雙核雙簽者81份，兩者發生率分別為0.4%和9.1%。

2.3 輸血護理記錄檢查結果，如表2所示，輸血病歷中未查見輸血護理記錄者64份，有輸血而明確記錄為“未輸血”者14份，多次輸血護理記錄中單次或幾次記錄缺失者27份，892份病歷中除去未查見護理記錄者者64份及記錄為“未輸血”者14份后，共檢查有輸血護理相關記錄病歷合計814份。所檢查814份輸血病歷中，輸血護理所記錄輸血相關信息錯誤者54份，輸注過程中發生輸血不良反應而記錄為輸注過程順利者5份，輸血護理記錄信息不全或者記錄不規范者22份；發現輸血護理操作不規范者22份。

表2 不合格輸血病歷情況統計分析

3.討論

輸血護理病歷完整率較低，存在多種原因，可從多個方面進行改進。所抽查892份輸血護理病歷整體完整率僅為66.14%。針對發生率較高的三種錯誤，護理記錄缺失、未雙核雙簽及輸血信息記錄錯誤，分別進行原因分析后發現，一種錯誤的發生可由多種原因引起，同時，一種原因可導致多種錯誤發生。針對導致輸血護理病歷完整率較低的主要原因分析如下。第一，部分護理人員法律意識淡薄，自我保護意識不強，未能認識到詳實記錄輸血護理病歷的重要性。比如，抽查病歷中存在對輸血護理記錄進行簡單復制粘貼的情況，導致輸血相關信息如輸血時間、血型、劑量、血液制品種類及不良反應處理等記錄錯誤，同時執行核對人員在護理記錄中簽字，而未對記錄中輸血信息實施核對確認。第二，護理人員輸血護理相關知識掌握不夠。首先體現在輸血護理記錄中對血型、血液制品種類及劑量等信息記錄不規范，其次表現為在輸血護理操作中未能按照輸血護理規范執行，比如存在血液制品輸注速度不合適以及血液在科室內長時間保存等情況。第三; 輸血護理安全管理存在漏洞。首先，未能建立完善的輸血護理病歷監督監管體系，導致大量不合格病歷歸檔保存；其次，針對多次大量輸血、轉科輸血、短時間內出入院患者的輸血以及危重搶救輸血等容易出現問題輸血護理病歷，無強化管理措施。第四，床護比偏低，導致護士工作負擔過重。

針對以上分析討論對策，輸血護理病歷的管理可從以下幾個方面進行改進。第一，加強針對護理人員的輸血安全相關知識及法律法規的培訓，提高輸血安全意識和護理技能。第二，加強對輸血護理病歷的監督監管，一方面加強科室內上級護士對下級護士護理病歷的檢查審核，同時醫院質控科加強針對輸血護理病歷的檢查考核和通報工作。第三，盡可能將文字記錄改為表格化、電子化記錄，尤其針對前述容易出現問題的輸血病歷加強設計，一方面避免復制粘貼引起的錯誤，同時也可幫助減少輸血護理記錄遺漏的情況。第四，引入安全輸血系統，利用先進的無線網絡技術和移動護理信息化技術，提高輸血安全、規范流程，促進臨床輸血護理管理[3]，減輕護理人員工作負擔。第五，建立完善的PDCA質量管理體系，及時反饋與督查，使輸血護理病歷質量能得到持續性改進。