1例核型中增加了部分Y其表型為女性的遺傳學病因分析

薛原 史逸燕 朱湘玉 王皖駿 李潔（通訊作者）

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院婦產科遺傳室 江蘇 南京 210008）

XXY是最常見（約80%）克氏綜合征（Klinefelter’s syndrome，KS）的核型，并認為這是男性不育最常見的遺傳原因[2]。由于含有Y染色體，該綜合征的患者幾乎均為男性表型，是男性性腺發育不良最為常見的原因，患者在青春期前表現基本正常，僅少部分智力發育落后，而女性表型的47，XXY則極為罕見[1]，至今全球僅報告15例，可能的原因是雄激素不敏感綜合征或SRY基因缺失或突變[3-4]。我們綜合應用染色體核型分析、熒光原位雜交技術（fluorescence in situ hybridization，FISH）及染色體微陣列法（chromosome microarray analysis，CMA）對1例表型為女性，核型為46，XX，add（22）（p11.2），增加部分為Yp-的患者進行綜合分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，26歲，因婚后3年不孕來我院就診。身高150cm，其智力、外形無異常，第二性征均正常。其父母非近親結婚，妊娠時父母年齡均低于30歲，無流產史，體健，育1男5女，其中兩女已結婚生子，否認有家族遺傳史。月經不規律，月經史：15 4～5/30～45，量正常，輕度痛經。婦科B超顯示子宮大小為56mm×58mm×42mm，右側卵巢24mm×21mm×18mm，內見5個液性暗區，左側卵巢23mm×29mm×15mm，內見6個液性暗區。輸卵管造影顯示左側輸卵管通而不暢，右側輸卵管不通。性激素均正常，檢查結果（正常范圍）如下，卵泡刺激素：6.02mIU/ml（2.8～14.4mIU/ml），黃體生成激素：2.60mIU/ml（1.1～11.6mIU/ml），雌二醇：44.23pmol/L（0～587pmol/L），泌乳素12.73ng/ml（1.9～25ng/ml），睪酮0.31ng/ml（0.1～0.9ng/ml）。

1.2 方法

1.2.1 染色體核型分析 抽取患者外周血進行淋巴細胞培養，常規染色體制備，G顯帶。計數20個中期分裂相，分析5個核型。根據人類細胞遺傳學國際命名體系（ISCN2016）分析標準確定染色體核型。

1.2.2 FISH分析 根據標準步驟操作，探針采用CEP18（18p11.1-q11.1，藍色熒光探針），Vysis CEP X（Xp11.1-q11.1，綠色熒光探針），Vysis CEP Y（Yp11.1-q11.1，橙色熒光探針）對患者染色體進行FISH分析。熒光顯微鏡下觀察結果，應用Case Data Manager 5.0圖像分析軟件采集和處理圖像。分析50個細胞中期分裂相。

1.2.3 染色體微陣列分析 抽取患者外周血2ml，按照試劑盒（Qiagen，51106）說明書操作方法提取基因組DNA。應用Thermo Fisher 公司的 Cytogenetic CytoScanTM 750K Array 全基因芯片按照標準操作流程完成檢測。檢測過程包括：消化、連接、PCR、純化、片段化、標記、雜交和洗染掃描。使用Chromosome Analysis Suite（ChAS）3.3軟件進行分析，查詢數據庫（OMIM、DGV、DECIPHER、UCSC、ClinGene等）進行檢索和結果判讀。

2.結果

2.1 染色體核型分析結果

患者核型為46，XX，add（22）（p11.2）（圖1）。

圖1 外周血染色體G顯帶核型 46，XX，add（22）（p11.2）箭頭示add（22）。

2.2 FISH分析結果

用X、Y、18號染色體著絲粒探針對外周血中期細胞進行檢測，X染色體著絲粒綠色探針Vysis CEP X（Xp11.1-q11.1）出現2個信號，18號染色體著絲粒藍色探針CEP18（18p11.1-q11.1）出現2個信號，Y染色體著絲粒橙色探針Vysis CEP Y（Yp11.1-q11.1）未出現信號（圖2）。提示不存在Yp11.1-q11.1區域，無SRY基因。

圖2 外周血中期細胞分裂相FISH檢測結果，藍色箭頭示18號染色體，綠色箭頭示X染色體。

2.3 染色體微陣列分析結果

患者染色體微陣列檢測結果為arr[hg19]（X）x2，Yq11.21q12（14，498，416-59，373，566）x1（ 圖 3）。 提 示患者為XXYp-，Y染色體缺失區域為Yp11.31-q11.21，涉及9個OMIM 基因，SRY，RPS4Y1，ZFY，TGIF2LY，PCDH11Y，AMELY，TBL1Y，PRKY，TSPY1。綜合以上患者核型結果為46，XX，der（Y；22）（q11.21；p11.2）。

圖3 染色體微陣列分析圖，患者額外增加了Yq11.21q12（14，498，416-59，373，566），Yp11.31q11.21（2，650，424-14，498，415）區域缺失（紅色代表缺失）。

3.討論

47，XXY的個體通常表現為男性，只有很少見的情況下表型為女性。性別是由精子中所帶有的性染色體決定的，一般來說一個個體的體細胞中無論有幾條X染色體，只要有Y染色體就決定男性表型（睪丸女性化患者除外）。因為Y染色體的短臂上有一個性別決定區域Y，即SRY（sex-determining region Y）。原始性腺具有雙潛能，SRY基因決定其分化為睪丸或卵巢[5]。全球報導的15例女性表型的47，XXY中9例是雄激素不敏感綜合征，2例SRY基因缺失[4,6]，1例是由于X-Y交換而導致其SRY基因的中斷[7]。XXYp-的女性報道就更加罕見，尤其是Y與常染色體易位。大多數Y;22易位在45，X，t（Y;22）的男性中被報道，一般具有不育，異常或延遲性發育，或身材矮小等表型[8]。目前全球只有Juwon Kim于2010年報道了一例核型為46，XX，der（Y;22）（q10;q10），表型為女性的患者[9]，該患者年齡為7歲9個月，由于性早熟而就診。

本例患者染色體微陣列檢測提示待測者為XXYp-，Y染色體缺失區域為Yp11.31-q11.21，涉及9個OMIM基因，SRY（480000），RPS4Y1（470000），ZFY（490000），TGIF2LY（400025），PCDH11Y（400022），AMELY（410000），TBL1Y（400033），PRKY（400008），TSPY1（480100）。其智力、外形無異常，第二性征、卵巢與子宮均正常，這可能就是由于SRY等基因的缺失[10]，且該患者X染色體拷貝完整，使性腺在胚胎發育的第8周分化為卵巢，從而表型為女性。

Rottger等報道過一個病例，一位染色體核型為47，XXY，SRY基因缺失的女性，其母親染色體核型也為47，XXY核型，SRY基因缺失[7]，從而我們認為該患者有正常生育能力。該患者通過植入前遺傳學檢測（PGT，preimplantation genetic testing）已于2019年2月14日分娩出一染色體正常的女嬰。

在染色體核型分析中使用傳統的G顯帶方法時，當存在未知片段的增加時，我們很難判斷增加的內容及其臨床意義，應使用FISH、CMA等更先進的技術，以確定其是否可能會導致有害的影響。分子遺傳學和經典細胞遺傳學方法在臨床診斷中的結合使用，可以更精確地描繪出異常的染色體，以給予患者更準確的遺傳咨詢。