慢性胃炎內鏡與病理診斷結果的對比研究

李琳 張鵬飛 江登豐 王小平 王黎明

（四川省綿陽市中醫醫院消化內鏡中心 四川 綿陽 621000）

慢性胃炎是消化系統常見病，而慢性萎縮性胃炎（CAG）世界衛生組織將其列為胃癌前狀態，尤其是伴有腸上皮化生和（或）上皮內瘤變，癌變可能性更大。因此，早期準確診斷CAG，并對其定期隨訪和干預，對監測胃癌的發生具有重要意義。CAG的臨床表現無特異性，在實際工作中我們發現CAG內鏡與病理一致性較差，為此，為提高內鏡發現CAG的準確率，我們通過對內鏡與病理檢查的對比分析，探討CAG內鏡下表現與病理組織學結果的相關性，以提高內鏡醫生對CAG的正確認識，提高診斷的準確性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—6月我院內鏡中心符合慢性胃炎診斷標準和納入標準的病例共127例。

1.2 診斷標準

參考中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）[1]。內鏡下診斷標準：慢性非萎縮性胃炎內鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現。慢性萎縮性胃炎內鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；可伴有黏膜顆粒或結節狀等表現。病理組織學診斷標準：慢性非萎縮性胃炎輕度：慢性炎性細胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3；中度：慢性炎性細胞較密集，超過黏膜層的2/3；重度：慢性炎性細胞密集，占據黏膜全層。萎縮程度以胃固有腺體減少各1/3來計算。輕度：固有腺體數減少不超過原有腺體的1/3；中度：固有腺體數減少介于原有腺體1/3～2/3之間；重度：固有腺體數減少超過2/3，僅殘留少數腺體，甚至完全消失。腸化生輕度：腸化生區占腺體和表面上皮總面積1/3以下；中度：占1/3～2/3；重度：占2/3以上。按照細胞增生的數量和所形成腺體的異型程度可將上皮內瘤變劃分為低級別和高級別2個等級。只要慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎，無論活檢標本的萎縮塊數和程度。

1.3 納入標準

①符合中華醫學會消化病學分會制訂的慢性胃炎診斷標準[1]；②資料齊全。

1.4 排除標準

①經內鏡檢查伴發其他疾病如消化道腫瘤、上消化道出血、消化道潰瘍、上消化道手術史等患者；②病理活檢部位為隆起或平坦糜爛灶；③對有心臟、肝臟、腎臟等重要的臟器功能不全者進行排除；④資料不齊全。

1.5 方法

所有病例均由至少2名醫生檢查并描述胃鏡下慢性胃炎的表現。所有病例均進行病理組織活檢2～3塊（胃竇、胃體或胃角），經10%福爾馬林溶液固定，交送病理科做相關檢查，做出病理診斷。

1.6 觀察指標

記錄內鏡及病理中慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎的例數，內鏡下萎縮的具體表現，病理中萎縮、腸化及上皮內瘤變等資料，并做相關統計。

1.7 統計學方法

數據采用SPSS19.0處理，計數資料采用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 內鏡診斷CAG的靈敏度、特異度及與病理診斷的符合率

127例慢性胃炎，內鏡診斷CAG傾向87例，病理確診CAG 73例，內鏡診斷非萎縮性胃炎40例，病理診斷為54例，見表1。

內鏡診斷CAG的靈敏度為73.97%（54/73），特異度為38.89%（21/54），漏診率為26.03%（19/73），誤診率為61.11%（33/54），準確率為59.06%（75/127）。

表1 內鏡與病理診斷結果（例）

2.2 CAG病理診斷結果

病理診斷CAG共73例，其中輕度萎縮53例（72.6%），中度萎縮16例（21.9%），重度萎縮4例（5.5%），伴腸上皮化生63例（86.3%），伴上皮內瘤變2例（2.7%），見表2。

表2 73例病理診斷CAG的萎縮情況

2.3 CAG內鏡下表現與病理結果的關系

內鏡診斷CAG 87例，其中表現為A的47例，萎縮22例（46.8%），腸化17例（36.2%）；表現為B的11例，萎縮和腸化均10例（91%）；表現為A和B的29例，萎縮22例（75.9%），腸化19例（65.5%）。內鏡表現為B的與其余兩組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 CAG內鏡下表現與病理結果比較[n（%）]

2.4 CAG不同部位萎縮情況

127例患者共活檢104塊，胃竇、胃角、胃體小彎的萎縮率分別為96.72%（59/61）、87.5%（14/16）、62.96%（17/27）。胃竇、胃角萎縮率與胃體小彎比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 HP診斷結果

HP診斷為陽性者40例，其中病理確診為CAG的HP為陽性者23例，陽性率為31.5%（23/73）。

3.討論

美國學者Correa提出的胃癌發病多階段模式已被普遍接受，即從正常黏膜到非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生和上皮內瘤變到胃癌，慢性萎縮性胃炎及其伴有的腸上皮化生、上皮內瘤變與胃癌的發生存在著密切關系[2]，如能及早識別并進行積極干預，阻斷其發展，將有效降低胃癌的發生率和病死率。目前內鏡技術飛速發展，圖像顯示更加清晰，但據國內文獻報道，慢性萎縮性胃炎患者的內鏡診斷與病理診斷一致性仍普遍較差，其符合率為30%～80%不等。

本研究結果顯示內鏡診斷CAG的靈敏度為73.97%，特異度為38.89%，漏診率為26.03%，誤診率為61.11%；與病理診斷的符合率為59%。不難看出，內鏡診斷CAG的靈敏度較高，但準確性差，與病理診斷的一致性差，僅憑內鏡描述診斷CAG，容易漏診誤診。內鏡與病理對CAG的診斷有較大誤差，考慮與不同操作者的視覺差異、胃鏡的分辨率與清晰度、胃腔的充氣量、活檢時組織取材的深度和大小等多因素有關。對于CAG的診斷，內鏡下萎縮表現只能起參考作用，確診需依靠病理檢查[3]。

本研究結果顯示內鏡下描述為黏膜變薄，白相為主的表現，病理診斷符合率為46.8%；內鏡下描述為黏膜粗糙不平整，呈顆粒或結節狀的表現，病理診斷符合率為91%；而內鏡下上述兩種表現均有的病理診斷符合率為75.9%。結果提示內鏡下表現多，內鏡診斷和病理診斷的符合率比單一內鏡下表現高，內鏡下表現為黏膜粗糙、不平整，呈顆粒或結節狀的對CAG的診斷準確性高。國內也有類似研究顯示內鏡下黏膜粗糙不平，呈顆粒或結節狀對CAG 病理診斷特異性為91.67%[4]，與本研究結果一致。而內鏡下表現為黏膜變薄，白相為主的診斷準確性低，對CAG的鏡下診斷指導性差，對于此類表現要加強活檢部位準確性及活檢深度、標本要足夠大。

對于腸上皮化生的研究，結果顯示內鏡下表現黏膜變薄、白相為主，腸上皮化生率為36.2%，鏡下見黏膜黏膜粗糙、不平整，呈顆粒或結節狀，腸上皮化生率為91%，而上述兩種表現均有的腸上皮化生率為65.5%。黏膜粗糙、不平整，呈顆粒或結節狀改變者對腸上皮化生的判斷更有意義，臨床醫生在內鏡下觀察到上述胃黏膜改變時，要活檢，排除慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。

本研究還發現，不同部位萎縮結果不同，以胃竇最高，胃角次之，胃體小彎再次之。且胃竇CAG的診斷符合率高達96.72%。慢性萎縮性胃炎檢查可以發現其病灶主要呈灶性分布，且病變多發生于胃小彎側，并逐漸擴散而波及胃竇甚至胃體部，存在緩慢融合的趨勢[5]。因此，活檢重點部位應位于胃竇、胃角、胃體小彎側及可疑病灶處。

幽門螺桿菌感染可增加胃癌發病率，持續幽門螺桿菌感染可使萎縮及腸化呈進行性加重[6]。有文獻報道，不同檢測方法，慢性萎縮性胃炎幽門螺桿菌檢出率為48.4%～91.5%[6-7]。本研究采用快速尿素酶檢測方法的檢出率僅為31.5%。快速尿素酶方法（RUT）是所有方法中最為簡便快捷的一種，有報道其敏感度與特異性分別達91%和100%[7]。而本研究檢出率低的原因考慮與取材方案有關，兩塊胃黏膜（胃竇＋胃體）RUT陽性率明顯高于單塊胃黏膜（胃竇或胃體）[8]。可將呼氣實驗和快速尿素酶檢測方法聯合使用，提高診斷效能。

綜上所述，內鏡下表現為黏膜粗糙、不平整，呈顆粒或結節狀更多提示CAG，為了提高診斷準確率，應對患者進行內鏡檢查聯合病理診斷。同時，需規范內鏡操作規程，在觀察過程中要認真仔細，還要采取多部位、多角度、更加準確的病理組織取材，提高檢出率。