改變認知，沐浴陽光

鄭勤

摘 要

來訪者因為情緒低落、注意力不集中、內心痛苦前來咨詢，診斷為嚴重心理問題。采用認知行為療法改變來訪者的不合理認知，經過6次咨詢，基本達到了預期目標，來訪者不合理認知得到了改善，不良情緒得到了緩解，社會功能基本恢復，個性逐漸完善，有能力積極主動采取合理有效措施應對問題。

關鍵詞

抑郁情緒;放松訓練;認知行為療法

中圖分類號： G633.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.03.100

1 一般資料及成長史

來訪者：張某，男，23歲，五官端正，身高1.70左右，因個子不高顯微胖。家庭經濟條件尚好，家中有父母和一個姐姐，父母親文化水平不高，父親長期在外打工，只是逢年過節(jié)回來一趟，因為聚少離多，對父親沒有什么特別的感受，和父親溝通甚少。自己是媽媽一手帶大的，媽媽只有小學四年級的文化，是典型的農村婦女，性格不好，對自己的教育不是打就是罵，而且罵得很難聽，貶低自己。父母關系也不好，上大學后很少回家，一想到回家就覺得壓抑，怕回家。父母無人格障礙和其他神經癥性障礙，家族無精神疾病歷史。來訪者無重大軀體疾病史，無精神疾病家族史。

2 主訴和個人陳述

主訴：頭昏腦漲，心緒不寧，注意力不集中，焦慮，情緒低落的時候都想要結束生命。

個人陳述：大三學生，前段時間自己身體下體有些異常難受，就去醫(yī)院[1]檢查了一下，確診是前列腺炎，多方就醫(yī)，藥吃了很多，但病情并沒有緩解，擔心進一步引發(fā)腎功能衰竭，自己就在網(wǎng)上搜信息，還試圖找一些偏方，但是還是沒有效果，害怕自己是腎方面出了什么大問題，醫(yī)院誤診了，情緒低落，很著急也很無助。幾次去醫(yī)院檢查，檢查結果顯示沒有其他癥狀，醫(yī)生建議看心理門診。去了心理門診，醫(yī)生又讓做測試，自己覺得價格比較貴，沒有做。父親經常不在家，難得回家一趟，父母為一點小事也會爭吵，自己回家了，媽媽就愛管著自己，自己做得稍微不好，就會被媽媽責罵，罵得很難聽，有時候自己忍不住了，就會和她爭執(zhí)兩句，不爭執(zhí)還好，一爭執(zhí)，媽媽就會大吼，越罵越起勁。五一回家，媽媽又說村里誰有女朋友了，相親之類的事情，還逼著自己找女朋友，自己很煩，和媽媽說過自己還在上學，也陳訴過其他理由，但是不被理解，還被說成沒有用，一回家，媽媽都要念叨，只好躲進自己的房間不出來。自己覺得做什么都不能讓媽媽滿意，所以自己不愿意回家，一回家就覺得壓力大，無人傾訴，情緒低落的時候有自殺的想法。現(xiàn)在很不愿意和媽媽交流，和原本聊得來的姐姐的交流也變得越來越少了。用來訪者的自己的原話“抬起頭，黑壓壓的一片烏云，看不到一絲絲陽光，覺得越是親近的人，交流就越是困難。”

寢室關系一般，經常一個人，心里的郁悶不愿意和人說，也不和同學一起集體活動，馬上要實習了，實習過程中不太順利，想換實習工作。對于自己的現(xiàn)狀，心里十分難受，不想自己這樣下去，想改善現(xiàn)狀，但又無法自行擺脫，自己在咨詢室外面轉了三圈才有勇氣進來咨詢，希望得到咨詢師的幫助。

3 咨詢師觀察

來訪者衣著整潔，與咨詢師交談時總是低著頭，不敢與咨詢師對視，緊張，入座后雙手不停地交錯，不斷地調整坐姿。偶然抬一下頭，面部表情比較茫然，沒有一絲微笑，來訪者情緒低落，講話聲音小，言語吞吐，欲言又止的感覺。無幻覺、妄想，無智能障礙，意識清楚，思維邏輯清晰，自知力完整，有明確的求助欲望。

4 心理測試結果與分析

1）SAS量表測試，標準分57分，顯示輕度焦慮;

2）SDS量表測試，標準分68分，顯示中度抑郁傾向。

3）SCL-90軀體化、抑郁、焦慮、人際關系敏感等因子分數(shù)較高。

5 評估、診斷與原因分析

5.1 心理狀態(tài)的評估

綜合臨床資料，初步診斷為：嚴重心理問題。

5.2 診斷依據(jù)

1）引起心理問題的原因是較為強烈的、對個體威脅較大的顯示刺激——被醫(yī)院確診為前列腺炎，久治不愈;媽媽責罵、貶低自己，還催婚。從而使來訪者經歷著痛苦情緒體驗，如焦慮、痛苦、自卑、情緒低落等。

2）從產生痛苦情緒開始，持續(xù)時間達半年之久。

3）受到的刺激強度較大，反應強烈，有短暫的失去理智的控制，如憤怒，爭吵等。對學習、人際關系都有一定的影響。

4）痛苦情緒被最初刺激引起，而且與最初刺激相關聯(lián)、相類似的刺激也會引起此類痛苦，即反應對象被泛化。

5.3 鑒別診斷

1）與精神疾病相鑒別：根據(jù)心理正常與異常的三原則，來訪者的知、情、意是統(tǒng)一的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病性障礙。

2）與一般心理問題相區(qū)別：該來訪者心理沖突嚴重，反應已泛化，對社會功能已經造成了嚴重的影響，病程也大于三個月。因此可以排除一般心理問題。

3）與神經癥性心理問題相鑒別：本案例病程為五個多月，快半年了，心理沖突來源于現(xiàn)實，雖泛化，但未變形，具有現(xiàn)實性和道德判斷意義。因此可以排除神經癥。

4）根據(jù)臨床資料進行綜合分析，對來訪者問題持續(xù)的時間、強度和典型心理與行為異常表現(xiàn)的性質和嚴重程度進行分析判斷，來訪者心理與行為異常表現(xiàn)屬于嚴重心理問題的范疇。主要癥狀有：無助感，感到精神疲憊，人際交往不良，自我評價低，社交缺乏自信，產生自卑心理，有社會退縮行為。

因為癥狀持續(xù)近半年，根據(jù)抑郁性神經癥的診斷標準，尚不構成抑郁神經癥，但是屬于抑郁性神經癥易感人群，需要特別注意。

5.4 病因分析

1）生物因素：據(jù)檢查結果，來訪者具有一定的心身疾病。

2）社會因素：①存在負性生活事件（如母親辱罵，實習不順利），②自幼不善交流，父親長期在外，缺乏溝通，母親只知道責罵。③與同學關系一般，缺乏社會支持系統(tǒng)的幫助。

3）心理原因：①存在明顯的認知錯誤（認為自己是“無用的”;不被媽媽喜歡;以為前列腺炎會導致腎衰竭）;②缺乏有效解決問題的行為模式;③缺乏情緒調節(jié)方法;④個性特征：內向、害羞、自卑。

6 咨詢目標的制定

根據(jù)以上評估與診斷，通過與來訪者協(xié)商，制定如下咨詢目標。

6.1 具體目標與近期目標

糾正錯誤認知，緩解緊張、焦慮與抑郁的情緒狀態(tài);消除來訪者的自卑心理，增強自信心，改善其抑郁情緒;改善不良的軀體癥狀，改善來訪者不良的社會求助狀況。

6.2 最終目標與長期目標

改變來訪者的不合理信念，幫助其建立合理的認知模式，循序漸進地矯正不良行為，建立新的行為模式，提高處理人際關系的能力;提高心理素質，增強自信水平，使來訪者學會自我心理調整，建立新的心理平衡點，最終促進心理健康發(fā)展和完善自我。增強其自信心。

7 咨詢方案的制定

7.1 咨詢方法與適用原則

認知行為療法。

7.2 雙方權利和義務

來訪者的權利、義務大概內容有：個人意愿選擇、更換咨詢師;知情權、協(xié)商權和選擇權;協(xié)商原則、保密原則;遵守合約等。咨詢師的權利、義務大概內容有：遵守國家法律法規(guī)、平等友好;反歧視原則;心理咨詢工作的局限性;協(xié)商一致;避免雙重關系;轉介;保密原則等。

7.3 商定咨詢時間

每周1次，每次50分鐘。預計咨詢次數(shù)為8次。

8 咨詢過程

8.1 咨詢階

1）診斷評估與咨詢關系建立階段

2）心理幫助階段

3）結束與鞏固階段

8.2 具體咨詢過程

8.2.1 第1次咨詢

時間：2018年5月31日|

目的：

1）建立良好的咨詢關系。

2）了解基本情況，收集臨床資料

3）進行抑郁、焦慮等的臨床評估和有關心理測量。

4）確定主要問題，探尋改變意愿。

5）進行咨詢分析。

方法：攝入性談話、心理測驗、自殺風險評估

過程：

1）填寫咨詢記錄表，詢問基本情況，介紹咨詢中的有關事項與規(guī)則;

2）認真傾聽來訪者的訴說，鼓勵其宣泄不良情緒，幫助來訪者調整心態(tài)，獲取來訪者的信任和理解;

3）與來訪者交談，收集臨床資料，了解其成長過程，尤其是重大事件。探尋來訪者的心理矛盾及改變意愿。

4）自殺評估：學生處于實習、找工作階段，易受到環(huán)境、情境等影響而出現(xiàn)情緒低落的狀況，有抑郁伴有心境低落，興趣和愉快感喪失、精力不濟或疲勞等典型癥狀，具有反復性，易出現(xiàn)極端行為。曾經有過自殺的念頭，經評估：既往相關自殺、自傷經歷0分，目前顯示壓力2分，目前支持資源（能主動咨詢）1分，存在自殺想法，但無計劃，建議班級預警，輔導員積極關注。

5）心理測驗：抑郁自評量表、90 項癥狀清單的自測。

6）將測驗結果反饋給來訪者，做出初步問題分析，讓其理解為什么會這樣。

7）咨詢小結：咨詢師認為來訪者存在一定的生理問題和明顯的抑郁傾向，給其做了一個小時的心理疏導，并建議他去看中醫(yī)（來訪者在認識上存在缺陷，并不知道中醫(yī)可以代患者煎藥，所以一直沒有想過中醫(yī)治療），改變生理疾病的癥狀，進而緩解抑郁情緒。咨詢師告知其，進一步說明心理問題得不到解決，就會以軀體癥狀表現(xiàn)出來，目前其煩躁、食欲不振，情緒低落等就是軀體化表現(xiàn)之一，需定期心理咨詢。

8）布置咨詢作業(yè)：認真思考咨詢師的談話并提出問題，制作應付卡。

8.2.2 第2次咨詢

時間：2018年6月7日

目的：

1）加深咨詢關系。

2）識別負性自動想法。

3）學會合理評價，提高心理承受力、心理康復力;

4）認知行為干預：認知概念化聯(lián)系表和三欄表的練習

方法：會談、認知行為治療。

過程：

1）反饋咨詢作業(yè)：通過第一次的交流，咨訪之間建立了良好的咨詢關系，了解到來訪者上周去了中醫(yī)院，開了熬好的中藥。服了三天，病情有多改善。自述生理上疾病好了，自己的情緒狀況也好多了，偶爾還會有情緒低落的情況，自己也按照上次咨詢老師給的建議制作了應付卡。

2）說明認知行為治療原理，學會運用概念表、三欄表。

3）認知分析：時刻關注自己的情緒狀況，并保持和咨詢老師的聯(lián)系。咨詢過程中，發(fā)現(xiàn)來訪者有強烈的自卑感，有時候心情不舒暢、沮喪、消沉，對于一些活動興趣減退，但是沒有喪失。通過和來訪者的交流，老師用積極心理學的觀點，積極地捕捉住來訪者上進、守時等優(yōu)點，鼓勵來訪者，減少其自我責備和自我怪罪感。

4）布置作業(yè)：①繼續(xù)放松訓練;②三欄表的練習

8.2.3 第3-4次咨詢

時間：2018年6月14日 2018年6月21日

目的：

1）學會合理評價，對抑郁/焦慮的自我管理。

2）繼續(xù)識別負性自動想法：思維挑戰(zhàn)記錄表、檢驗證據(jù)工作表。

3）行為檢驗：加強與他人交流。

方法：會談、認知行為治療。

過程：

1）反饋咨詢作業(yè)：讓來訪者詳細描述令自己產生痛苦情緒的情境，并解釋自己何以有這種感受。

來訪者自述，自己很少和同學有深度地交流，別人總是看見自己總覺得自己還好，自己給別人的印象也是比較平常，沒有什么，但是自己是個孤獨的人，自己私底下很消沉，沒有什么興趣。咨詢師與來訪者學習了如何用合理的認知來看待問題，在處理人際關系中要主動地和別人交流，尋求支持。

2）與來訪者進行角色扮演，這次由來訪者扮演媽媽、咨詢師扮演來訪者。讓其觀察“來訪者”在何時產生情緒反應并進行判斷、分析。

3）進一步分析負性自動想法，明確行為與情緒、認知的關系，引入“合理觀念”，運用思維挑戰(zhàn)記錄表、檢驗證據(jù)工作表，幫助來訪者找到認知錯誤，尋找替代的合理想法。

4）布置咨詢作業(yè)：

①繼續(xù)放松訓練;

②主動找關心自己的人就自己的困擾隨意聊，時間不超過 1 個半小時;記錄聊天內容及情緒反應。

③思維挑戰(zhàn)記錄表、檢驗證據(jù)工作表練習。

8.2.4 第5次咨詢

時間：2018年6月28日

目的：

1）強化合理評價，對抑郁/焦慮的自我管理。

2）繼續(xù)識別負性自動想法。

3）放松訓練。

4）行為檢驗：與媽媽深談一次或者借助爸爸的力量，和媽媽談一次。

方法：會談、認知行為治療。

過程：

1）反饋上周情況：自述以前的生理上的問題有所緩解，但是又有新的問題出現(xiàn)了。來訪者去了醫(yī)院，做了檢查，醫(yī)生又說身體的其他地方出現(xiàn)問題了。來訪者顯特別緊張、焦慮，雙手不停地搓捏。

2）放松訓練：咨詢師首先安撫了來訪者，并帶領他做了放松訓練。緊張情緒有所緩解。

3）行為檢驗：與來訪者一起探討了對診斷書的認識，幫助來訪者正確地區(qū)分了想法和事實的區(qū)別，教會來訪者糾正不合理的認知。并通過證據(jù)，改變認知，建立合理信念。

8.2.5 第6次咨詢

時間：2018年9月3日（時隔暑假后咨詢）

目的：

1）強化合理評價，對抑郁/焦慮的自我管理。

2）繼續(xù)識別負性自動想法，增強正性情緒體驗。

3）放松訓練。

4）結束咨詢。

方法：會談、認知行為治療、心理測驗過程

過程：

1）反饋咨詢作業(yè)：描述自己的心情和感受，新學期搬到新校區(qū)住宿，有些不太習慣。暑假過得比較充實，學了駕駛，和媽媽相處得比以前略好一些。來訪者認為是因為爸爸的原因。自己曾打電話給爸爸說活著太累了，估計爸爸感覺到自己心理壓力大，覺察到了問題的嚴重性，所以和媽媽說了，讓她不要給自己太大壓力，不要老是說這說那的。媽媽一般都聽爸爸的，可能對自己的態(tài)度就有所改變了，這樣讓自己比較輕松。最近忙著準備教師資格證考試和六級考試。這兩個都是自己感興趣的，所以自己有了一些目標。想著，做自己喜歡做的事情是很好。所以自己一直在努力，希望能夠取得好成績。

2）鞏固咨詢效果。

3）咨詢師和來訪者就近期的狀態(tài)作了評估和分析：雙方都認為偶爾存在一些郁悶和壓抑，會出現(xiàn)短暫的情緒低落，來訪者認識到了這種情況的存在，也在積極地調節(jié)自己的情緒狀態(tài)。

4）相關心理測驗，客觀評估情緒改善情況。

心理測驗結果顯示：

SCL—90：顯示只有輕度焦慮、抑郁，軀體化、人際關系敏感、敵對、偏執(zhí)等因子分趨于正常。

SDS：標準分50分

SAS：標準分48分

9 咨詢效果評估

9.1 前后兩次心理測驗結果比較看出不良心理癥狀與軀體癥狀均減輕

9.2 來訪者自我評估

我意識到之前一些想法是不正確的，而且情緒的痛苦程度也減輕了。現(xiàn)在，我開始正確思考怎樣才能讓自己快樂起來，經過兩個月 （共6次）的咨詢，我的痛苦、焦慮、情緒低落的狀態(tài)明顯減輕，我的病情也有了很大的改善。我能夠參加一些體育活動，和自己的朋友交流感受，對自己的認識比較清晰，我在很多方面做得還是不錯的，知道通過合理途徑去宣泄自己的不良情緒，學會了放松。

9.3 咨詢師評價

經過幾次咨詢，來訪者長時間的低落情緒雖然較之以前有所緩解，衣著整潔，精神面貌好了不少，言談舉止淡定自若，對自己有信心，在咨詢過程中敢于抬頭，與咨詢師友目光交流，焦慮情緒明顯減輕。通過回訪、跟蹤及心理測驗結果，來訪者不合理認知得到了改善，不良情緒得到了緩解，社會功能基本恢復，個性逐漸完善，有能力積極主動采取合理有效措施應對問題。綜合以上評定項目，認為此次咨詢效果良好，來訪者改善顯著。

參考文獻

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[2]郭念鋒，國家職業(yè)資格培訓教程心理咨詢師基礎知識[M].北京：民族出版社，2005 年版.

[3]許又新.心理咨詢與治療原理及實踐[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007.

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