加強病歷檔案管理的建議

陳乃輝

【摘要】近年來，醫患糾紛時有發生。加強病歷檔案管理，使其更加原始、客觀、及時與公正，既是一項刻不容緩的重要任務，也是檔案管理人員面臨的新課題。本文討論了病歷檔案的形成過程，闡述了病歷檔案的作用和價值，探討了強化病歷檔案管理的思路和建議，以期為相關人員提供借鑒。

【關鍵詞】病歷;檔案管理;規范管理;創新管理

一、病歷檔案的形成

病歷檔案是患者從入院治療到出院整個過程的記錄，也是患者在醫院接受診斷與治療的真實記錄。病歷檔案由醫務人員建立，隨著患者診療過程的深入，詳細記錄患者的病情發展、護理情況、診斷情況等內容，為臨床診療活動儲備資料。病歷檔案在形成上有兩個特點：一是病歷檔案為紀實性資料，由患者診療過程中所產生的所有的數據、圖像及文字記錄組成。二是病歷檔案的責任主體為醫護人員，檔案中所收錄的數據、圖像等資料均由醫護群體完成。

二、病歷檔案的作用和價值

（一）病歷檔案的作用

病歷檔案是醫護群體對患者治療過程的原始記錄，可以為醫務人員對疾病的診斷和治療方案確立提供依據。病歷檔案是醫護人員在臨床治療過程中所收集到的第一手資料，對于以后的臨床診斷及治療具有重要的借鑒意義。若沒有病歷檔案的記錄，在一些疑難雜癥的診斷治療上，醫務人員很難做出確切的治療方案。病歷檔案中所記載的病人的疾病情況、診療方法和治療效果，可為醫院后續的診療提供重要依據。

（二）病歷檔案的價值

第一，病歷檔案具有客觀、完整、連續的特點，能將患者的病史、病情、診斷和治療效果等完整地記錄下來，真實地再現了醫務人員的診療及護理的全過程，具有重要的科研價值、教學價值，作為紀實性的文件，病歷檔案是醫務人員智慧的結晶，是提高醫院醫療質量的重要基礎。第二，病歷檔案為醫療機構對全院進行監督檢查和科學管理提供了可靠依據。第三，病歷檔案可作為連續而完整的第一手教材資料。第四，病歷檔案記錄了患者的診斷過程、病情變化、護理過程、治療效果、用藥療效等整個過程，涵蓋了大量信息，能夠為臨床醫學發展提供重要依據。第五，病歷檔案對病人的診療過程、病情變化等過程做出了客觀、完整、連續的記錄，屬于患者的終身檔案，是處理各種醫療事故、醫患糾紛、傷殘、司法鑒定等的重要資料來源。第六，病歷檔案是醫療機構統計醫療業務活動數量和質量的資料來源和重要依據。它真實、完整地記錄了疾病發生、發展、轉歸、惡化，甚至死亡的預防、診斷、治療及分析的過程，不僅是評價醫療質量的可靠依據，也為疾病防治措施提供科學依據。加強病歷檔案管理工作，能有效地提升醫療水平、管理水平，為醫院科研、帶教、醫療提供重要參考，為醫生、調研者提供患者最為真實、原始的信息，同時醫生也可以隨時通過病歷檔案查閱、了解患者的治療進展，提升自身醫療技術水平，為患者的生命健康負責。

三、加強病歷檔案管理的建議

（一）規范建檔

病案經過整理歸檔之后則形成病歷。有的醫療機構在病案管理方面尚存在一些問題。譬如，有的病案未能按規定的時間歸檔，有的病案則記錄不夠完整，甚至表述不到位。病案的入檔不及時，會給病人及其家屬帶來不少疑惑，甚至引發不必要的糾紛。特別是在病方認為院方在對其開展醫療過程中存在過錯的情況下，不能及時復印病歷并存檔，會導致病人誤以為院方修改了病歷，影響了醫療差錯、事故技術鑒定的結果，對病人造成了傷害。凡此種種情況的產生，均為未按照檔案管理的制度執行所致。要確保病案的客觀性與時效性，病歷形成必須及時、規范、完整。一是病歷形成要及時。自患者踏入醫療機構的那一刻起，自醫護人員接診開始，就要注意開始建立病歷，并隨著診療行為的繼續進行，依法積累患者的診療資料、檢查及檢驗材料等，及時增加和完善病歷內容，并最終形成完整的病歷并及時存檔。二是病歷形成要規范。醫務人員必須按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》等規定要求書寫病歷，而且書寫過程中專業術語及符號等的運用也要規范，字跡工整，病歷形成后不得隨意涂改，更不能偽造、篡改、隱匿、銷毀和竊取病歷。三是病歷形成要完整。一份完整的病案涵蓋了每個診療行為的全過程，記錄了診療行為的點點滴滴，必須將每個診療活動過程中所涉及的所有文字、符號、圖表、影像、圖片等一切資料都納入進來，一直到診療活動結束。診療活動結束后首個工作日內必須歸檔。四是建立電子病歷的，要注意保持電子病歷與紙質病歷的同步與統一，保證兩者之間相互印證，不能有所偏頗，更不能顧此失彼。

（二）規范管理

病案管理具有很強的私密性。因為醫方對患者的隱私未能密封而導致糾紛的問題也時有發生，這是涉及法律與患者尊嚴的重大問題，應引起醫方高度重視。要保護患方就醫過程中的隱私，醫療機構必須建立健全病案管理制度，規范管理，包括規范查閱制度與流程，增強醫護人員及檔案管理人員的保密意識等，以確保醫患雙方的合法權益。一是設立機構。要有領導分管、機構負責，實行崗位責任制，對病案管理成效顯著的，要給予表揚或獎勵，對因管理混亂、工作失職造成嚴重損失的，按照《檔案法》的有關規定追究當事人和主管領導的責任。二是建章立制，建立病案管理的保密、保管、借閱、統計等各項管理制度，以及定期檢查、評估考核等制度。三是尤其要注意保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料，非經法定事由、非經醫療機構分管負責人同意，嚴禁病案隨意出借。四是提升手段。要為病案部門配備復印、錄音、照相、錄像等設備，結合本單位業務管理工作的現代化進程，逐步實現病案管理現代化。

（三）創新管理

病案管理必須適應信息化、現代化的需要，工作人員要不斷學習新技術、新知識，敢于創新、敢于開拓，與時代發展同步。一是重視病案管理工作，院領導班子中要有具體負責病案管理工作的分管領導，根據形勢發展定期提出工作目標、任務及工作標準，定期組織檢查、考核。在業務管理中，要從房屋、人員、設備、資金等方面予以保障。要結合醫院工作和醫患關系的新動向，及時發現問題、總結經驗，提出改進措施。二是認識到紙質文件和電子文件歸檔的差異，認識到電子文檔的優勢所在，掌握電子文檔的錄入、存儲、積累、歸檔技術，逐步實現管理自動化。三是重視開發利用檔案信息資源，充分發揮大數據的作用，在遠程會診、分級診療等新技術、新手段運用過程中發揮作用。四是在實現信息共享的同時，要注重做好病案信息的保密等工作，要不斷探索新的管理制度和管理方法，確保大數據與病案保密工作的共贏共生。

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（作者單位：信陽市精神病醫院）